دوره 24، شماره 94 - ( 7-1403 )
جلد 24 شماره 94 صفحات 0-0 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Abdolahtabar H, Sajjadi H. (2024). Social Policy and Changes in the Health System in Iran. refahj. 24(94), : 1 doi:10.32598/refahj.24.94.2810.3
URL: http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-4273-fa.html
URL: http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-4273-fa.html
عبداله تبار هادی، سجادی حمیرا. سیاست اجتماعی و تحولات نظام سلامت در ایران رفاه اجتماعی 1403; 24 (94) 10.32598/refahj.24.94.2810.3
متن کامل [PDF 939 kb]
(643 دریافت)
| چکیده (HTML) (2339 مشاهده)
متن کامل: (546 مشاهده)
مقدمه
شکل 1- انواع توالی واکنشی (منبع: ماهونی، 2000)
.jpg)
یافته‌ها
شکل 2- سیر تحولات ساختاری نظام سلامت ایران
شکل3- الگوی وابستگی مسیر تحولات سیاسی اجتماعی ایران
برای درک بهتر روند تحولات نظام سلامت، توالیهای واکنشی رخ‌داده در زیربخشهای نظام سلامت را نیز می‌توان ترسیم کرد؛ بدین‌صورت که تحولات هر بخش را به صورت مستقل از سایر بخشها از آغاز تا شرایط کنونی (1394) نشان داد. ملاحظه می‌شود نقطه شروع توالیهای 1، 2 و 3 تأسیس دارالفنون است و هر اقدامی بعد از تشکیل دولت مدرن در ایران انجام می‌شود بر مبنای گامهای برداشته‌شده پیشین است؛ بنابراین نمی‌توان آنها را نادیده گرفت.
درزمینه توالی 4 (دارو) هرچند می‌شد آغاز آن را واردات دارو از کشورهای اروپایی توسط اساتید دارالفنون و یا تأسیس دانشکده داروسازی در نظر گرفت، اما از آن‌جا که در بحث نظام سلامت، تولید صنعتی دارو در داخل کشور مدنظر است، تأسیس داروسازی دکتر عبیدی را به‌عنوان نقطه آغاز توالی در نظر گرفتیم و در مورد توالی 5 (بیمه) اولین اقدام در این زمینه یعنی تشکیل صندوق احتیاط کارگران طرق و شوارع به‌عنوان نقطه شروع توالی تعیین شده است.
هرچند با توجه به تعداد زیاد رویدادها از رسم مفاصل (دارای پیامد پایدار و ناپایدار) صرف‌نظر شده است؛ اما در این‌جا به دو مورد از این مفاصل اشاره می‌شود. یکی از مفاصل مهم (البته با پیامد ناپایدار) را می‌توان تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی و تغییر و تحولات ساختاری نیمه اول دهه 1350 دانست که با وجود نتایج مثبت و طرحهای متعددی که درزمینه سلامت داشت، باعث به هدررفتن بخش زیادی از انرژی و هزینه‌های مجلس شورای ملی و وزارت بهداری و سردرگمی مدیران و حتی کارمندان شد.
این تجربه، متأسفانه در نیمه اول دهه 1380 نیز تکرار شد. یکی دیگر از مفاصل حیاتی و تأثیرگذار در این توالیها تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1364 است که تا حد زیادی بی‌نظمیها و موازی‌کاریهای ناشی از تعدد ارگانها و سازمانهای درگیر امر سلامت را کاهش داده است (مفصل حیاتی با پیامد پایدار).
شکل 4- توالیهای واکنشی زیربخشهای نظام سلامت
بحث
مشارکت نویسندگان
مقاله با مشارکت هر دو نویسنده تهیه شده و نویسنده مسئول مقاله دکتر هادی عبداله‌تبار است.
منابع مالی
این مقاله حامی مالی ندارد.
تعارض منافع
در این مقاله تعارض منافع وجود ندارد.
اصول اخلاقی در پژوهش
در این مقاله همه اصول اخلاقی درزمینه سرقت ادبی، تحریف داده‌ها و غیره رعایت شده است.
منابع:
توسعه سیاست سلامت به‌عنوان یکی از ابعاد سیاست اجتماعی از مسئولیتهای دولتها شمرده می‌شود که در کشورهای مختلف جهان با ظهور دولتهای مدرن جنبه عملی به خود گرفته است. در ایران نیز بعد از تشکیل دولت مدرن در سال 1304، ساختارهای رسمی نظام سلامت به‌تدریج پاگرفتند و سیاستگذاری سلامت همانند سایر حوزه‌های زندگی اجتماعی ازجمله آموزش از وظایف دولت قلمداد شده است. بر اساس نتایج برخی پژوهشها ازجمله آزاد ارمکی و نصرتی‌نژاد (2010) هرچند انقلاب مشروطه را می‌توان سرآغاز دولت مدرن در ایران دانست، اما عملاً با تشکیل دولت مطلقه پهلوی توسط رضاخان شکل‌گیری دولت مدرن در ایران میسر شد. درواقع با تشکیل دولت مطلقه پهلوی اقدامات بسیاری برای نوسازی جامعه و دولت ایران انجام گرفت و شکل‌گیری بیشتر نهادهای اجتماعی ازجمله آموزش، بهداشت و ... به این دوره برمی‌گردد. آبراهامیان (2015) نیز از عنوان مدرن استفاده می‌کند. از سوی دیگر، مؤمنی (2009) معتقد است به‌واسطه عدم‌تغییر معنی‌دار در بازارهای سیاست و اقتصاد ایران از منظر بنیانهای نهادی و ساختاری، دوران رضاشاه استمرار همان وضعیت دوره قاجار است و نمی‌توان لفظ مدرن را به آن اطلاق کرد.
نظام سلامت در ایران طی نه دهه (1394-1304) تحولات و تغییرات متعددی به خود دیده که پیامدهای مختلفی در پی داشته است. از دستاوردهای عمده این تحولات و تغییرات می‌توان ارتقای شاخصهای بهداشتی، بهترشدن دسترسی فیزیکی و مالی مردم به خدمات سلامت، افزایش امید به زندگی، کنترل رشد جمعیت، کنترل بیماریهای مسری، تربیت نیروی انسانی و توسعه منابع فیزیکی موردنیاز که قسمتی ریشه در سیاستگذاریهای مناسب دارد را ذکر کرد (نصرالله‌پور شیروانی و موعودی، 2013)؛ اما با وجود این دستاوردها، تداوم مشکلات در برخی حوزه‌ها ضرورت توجه به نقش عوامل دیگر به‌ویژه عوامل اجتماعی و نیز استراتژیهای مرتبط با سیاستگذاری سلامت را نشان می‌دهد (سجادی و همکاران، 2009). ازجمله این مشکلات می‌توان به مسائل مرتبط با دارو (وابستگی ارزی، قیمت‌گذاری، کیفیت و ...)، بیمه (پوشش جمعیتی، روش بیمه‌گری، رضایت مردم و ...)، فقدان همکاری بین بخشی و تعدد در مراجع سیاستگذاری و نظارت، اقتصاد بهداشت (دولت، مشارکت مردم و ...)، افزایش انتظارات و تقاضای مردم با توجه به رویکرد جدید به سلامت، وجود نارضایتی در برخی از اقشار جامعه نسبت به خدمات بهداشتی و سلامت و تمرکز عمده خدمات مرتبط با سلامت در پایتخت اشاره نمود که نشان می‌دهد هنوز تا رسیدن به حد مطلوب و مناسب خدمات بهداشتی درمانی در جامعه فاصله زیادی وجود دارد.
از دیدگاه اجتماعی، تأمین و ارتقای سلامت جامعه یک کنش متقابل و یک پدیده دوسویه بین جامعه و دولتمردان است. از یک‌سو، تصمیمهای سیاسی، فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی و بین‌المللی بر سلامت مردم یک جامعه تأثیر می‌گذارند و از سوی دیگر دولتها در برنامه‌ریزیها و تصمیم‌گیریهایشان باید شرایط اجتماعی و اقتصادی جامعه را در نظر داشته باشند؛ و در جریان این کنش متقابل نظام سلامت دچار تغییر و تحول می‌شود؛ بنابراین، بررسی سیر وقایع و رویدادهای گذشته نظام سلامت و شناخت مقاطع تاریخی و مهم و تصمیمات و اقدامات اثرگذار بر روند سیاستگذاری و اجرای سیاستها در نظام سلامت می‌تواند به صاحبنظران و سیاست‌گذاران در انتخاب مسیر آتی و فرایند سیاستگذاری سلامت کمک کند.
هدف نوشتار حاضر بررسی مسیر طی‌شده در ساختار نظام سلامت ایران و عوامل مؤثر بر سیاستگذاری سلامت از ابتدا تا سال 1394 بود. در این راستا پاسخگویی به سؤالات زیر مدنظر قرار گرفت: چه رویدادهایی در تشکیل نظام سلامت در ایران مؤثر بوده‌اند؟ رویدادهای تأثیرگذار بر تحولات نظام سلامت کدامند و تأثیر آنها بر سیاستگذاری سلامت چه بوده است؟
پیشینه تجربی
درزمینه روند تحول نظام سلامت و سیاستگذاری سلامت در ایران پژوهشهایی به انجام رسیده است؛ ازجمله، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (2017) در بخشی با عنوان «سیر تاریخی نظام سلامت از زمان تشکیل رسمی وزارت بهداری (1974) تاکنون (2017)» پنج دوره تحول را از هم تفکیک کرده است، اما آنچه برای تقسیم‌بندی دوره‌های تحول نظام سلامت مورد استناد قرار گرفته صرفاً تحولات ساختاری و درونی نهاد سلامت را در بر می‌گیرد و اشاره چندانی به محتوای سیاستها و یا عوامل درونی و بیرونی مؤثر بر تغییرات مذکور ندارد. همچنین مبنای تقسیم‌بندی در این پژوهش صرفاً بازه‌های زمانی ده‌ساله است که نمی‌تواند مبنای تحلیلی بسیار مناسبی برای مورد استناد قرار گرفتن باشد.
در پژوهش دیگری، ندیم (2010) در بررسی سیر تاریخی شکل‌گیری نهادهای رسمی مرتبط با بهداشت و مراقبتهای سلامت در ایران، تاریخچه بهداشت عمومی را از زمان تأسیس دارالفنون پی می‌گیرد و سپس به تأسیس اداره صحیه و فعالیتهای مرتبط با واکسیناسیون و ترویج بهداشت عمومی اشاره می‌کند و نهایتاً به تشکیل دانشکده بهداشت در سال 1345 می‌رسد که ازآن‌پس به تربیت نیروی انسانی موردنیاز درزمینه خدمات بهداشتی می‌پردازد.
این پژوهش نیز گرچه چارچوب تاریخی مناسبی برای آشنایی با سیر تاریخی تغییرات به دست می‌دهد، اما به تحلیل تحولات و تغییرات نهاد سلامت یا بهداشت نپرداخته است. نصرالله‌پور شیروانی و موعودی (2013) نیز به بررسی عوامل مؤثر بر سیاستگذاری در بخش سلامت و سپس چالشهای سیاستگذاری در نظام سلامت ایران پرداخته‌اند. آنها چهار عامل مؤثر بر سیاستگذاری سلامت را کنشگران، زمینه، فرایند سیاستگذاری و محتوای سیاست می‌دانند. مهم‌ترین مشکلات نهاد سلامت از دیدگاه محققان، عبارتند از: نارسایی ساختار سازمانی، ضعف مدیریت منابع انسانی، ناکارآمدی مدیریت فناوری، ضعف بهینه‌سازی مصرف دارو، گذر یا تغییرات جمعیتی و برخی عوامل زمینه‌ای دیگر. در مورد این پژوهش می‌توان گفت که بدون توجه به تاریخ و سیر رویدادهای مؤثر بر نهاد سلامت فقط عوامل مؤثر را برشمرده‌اند.
در برخی ازپژوهشهای دیگر، بحث سیاست سلامت ذیل موضوع گسترده‌تر رفاه اجتماعی یا سیاستگذاری اجتماعی موردبررسی قرار گرفته است. ازجمله قاراخانی (2012) سیاست سلامت دولتهای چهارگانه بعد از انقلاب شامل دولتهای (میرحسین موسوی، هاشمی رفسنجانی، خاتمی و احمدی‌نژاد) را در دو بُعد درون‌داد قانونی و هزینه سلامت بررسی کرده است. نتیجه اینکه برنامه‌های دولتها درزمینه سیاست سلامت ضرورتاً متأثر از رویکرد سیاسی این دولتها نیست. همچنین درون‌داد قانونی سیاست سلامت در دولتهای چهارگانه نشانی از تحولات اساسی در این سیاستها ندارد. علاوه براین، در بُعد هزینه سلامت نیز تأثیر رویکرد دولت بر سیاست سلامت مشاهده نشد؛ بنابراین، تحلیل سیاست سلامت در ایران در شرایطی که احتمالاً به ساختار اجتماعی و اقتصادی هر یک از این دولتها توجه شود، می‌تواند از شفافیت بیشتری برخوردار باشد. صفری‌شالی (2016) درصدد پاسخگویی به این سؤال است که عدالت اجتماعی با نشانه مرکزی «سلامت» در گفتمان دولتهای پس از انقلاب چگونه بازنمایی شده است؟ تحقیق نشان داد که با وجود آن‌که عدالت اجتماعی و اجرای آن از سیاستهای اصلی و محوری تمامی گفتمانها و به‌تبع آن، دولتهای چهارگانه موردمطالعه بوده است، اما مسئله عدالت اجتماعی همچنان با مشکلات عملی و نظری زیادی در این حوزه روبه‌رو است؛ چون دیدگاه سیستمی و ترکیبی به معنای جامع خود در هیچ‌یک از دولتها تحقق نیافته است و در طول بیش از سه دهه‌ای که از پیروزی انقلاب می‌گذرد، دولتمردان در تحقق عدالت اجتماعی با توجه به ایدئولوژی و آرمانهای انقلاب اسلامی همچنان به نگرشی سیستمی و جامع نرسیده‌اند.
در دو مورد از پژوهشها (قاراخانی، 2012؛ صفری‌شالی، 2016) صرفاً از زاویه تأثیرگذاری نهاد دولت بر سیاست اجتماعی و سیاست سلامت به موضوع نگریسته شده است و نقش عوامل دیگر ازجمله عوامل تاریخی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی نادیده گرفته شده است. البته هر دو محقق اذعان داشته‌اند که این رویکرد به صورت آگاهانه و تعمدی و بر اساس اهداف پژوهش اتخاذ شده است. نکته قابل درخور توجه دیگر این است که آنها تغییرات نهاد سلامت را با توجه به تغییر دولتها (آن‌هم محدود به دوره بعد از انقلاب اسلامی ایران) تحلیل و بررسی می‌کنند و نتیجه‌ای که به دست می‌دهند این است که رویکرد دولتها تأثیر چندانی در توفیق یا عدم توفیق دولتهای مختلف بعد از انقلاب در دستیابی به اهداف ازپیش تعیین‌شده در نظام سلامت نداشته و دستیابی به عدالت اجتماعی درزمینه سیاست سلامت آن‌گونه که در اهداف و چشم‌انداز دولتها مطرح‌شده، محقق نشده است.
درمجموع، می‌توان گفت در پژوهشهای قبلی به این مسئله توجه نشده است که نظام سلامت کنونی حاصل تجارب و فراز و نشیبهای تاریخی طولانی‌تری است که باید ریشه آن را از ابتدای راه (ظهور دولت مدرن و تشکیل نظام سلامت) پی‌گرفت. درواقع، برخی از ویژگیهای خاص نظام سلامت موجود ریشه در گذشته آن (دهه‌ها قبل از وقوع انقلاب اسلامی) دارد، بنا براین لازم است سیر تحولات و روند گسترش نظام سلامت از ابتدا موردتوجه قرار گیرد، آن‌هم با در نظر داشتن عوامل زمینه‌ای داخلی و خارجی مؤثر بر ساختار نظام سلامت و نیز محتوای سیاستها؛ امری که در این پژوهش دنبال شد.
مبانی مفهومی
این پژوهش نیز گرچه چارچوب تاریخی مناسبی برای آشنایی با سیر تاریخی تغییرات به دست می‌دهد، اما به تحلیل تحولات و تغییرات نهاد سلامت یا بهداشت نپرداخته است. نصرالله‌پور شیروانی و موعودی (2013) نیز به بررسی عوامل مؤثر بر سیاستگذاری در بخش سلامت و سپس چالشهای سیاستگذاری در نظام سلامت ایران پرداخته‌اند. آنها چهار عامل مؤثر بر سیاستگذاری سلامت را کنشگران، زمینه، فرایند سیاستگذاری و محتوای سیاست می‌دانند. مهم‌ترین مشکلات نهاد سلامت از دیدگاه محققان، عبارتند از: نارسایی ساختار سازمانی، ضعف مدیریت منابع انسانی، ناکارآمدی مدیریت فناوری، ضعف بهینه‌سازی مصرف دارو، گذر یا تغییرات جمعیتی و برخی عوامل زمینه‌ای دیگر. در مورد این پژوهش می‌توان گفت که بدون توجه به تاریخ و سیر رویدادهای مؤثر بر نهاد سلامت فقط عوامل مؤثر را برشمرده‌اند.
در برخی ازپژوهشهای دیگر، بحث سیاست سلامت ذیل موضوع گسترده‌تر رفاه اجتماعی یا سیاستگذاری اجتماعی موردبررسی قرار گرفته است. ازجمله قاراخانی (2012) سیاست سلامت دولتهای چهارگانه بعد از انقلاب شامل دولتهای (میرحسین موسوی، هاشمی رفسنجانی، خاتمی و احمدی‌نژاد) را در دو بُعد درون‌داد قانونی و هزینه سلامت بررسی کرده است. نتیجه اینکه برنامه‌های دولتها درزمینه سیاست سلامت ضرورتاً متأثر از رویکرد سیاسی این دولتها نیست. همچنین درون‌داد قانونی سیاست سلامت در دولتهای چهارگانه نشانی از تحولات اساسی در این سیاستها ندارد. علاوه براین، در بُعد هزینه سلامت نیز تأثیر رویکرد دولت بر سیاست سلامت مشاهده نشد؛ بنابراین، تحلیل سیاست سلامت در ایران در شرایطی که احتمالاً به ساختار اجتماعی و اقتصادی هر یک از این دولتها توجه شود، می‌تواند از شفافیت بیشتری برخوردار باشد. صفری‌شالی (2016) درصدد پاسخگویی به این سؤال است که عدالت اجتماعی با نشانه مرکزی «سلامت» در گفتمان دولتهای پس از انقلاب چگونه بازنمایی شده است؟ تحقیق نشان داد که با وجود آن‌که عدالت اجتماعی و اجرای آن از سیاستهای اصلی و محوری تمامی گفتمانها و به‌تبع آن، دولتهای چهارگانه موردمطالعه بوده است، اما مسئله عدالت اجتماعی همچنان با مشکلات عملی و نظری زیادی در این حوزه روبه‌رو است؛ چون دیدگاه سیستمی و ترکیبی به معنای جامع خود در هیچ‌یک از دولتها تحقق نیافته است و در طول بیش از سه دهه‌ای که از پیروزی انقلاب می‌گذرد، دولتمردان در تحقق عدالت اجتماعی با توجه به ایدئولوژی و آرمانهای انقلاب اسلامی همچنان به نگرشی سیستمی و جامع نرسیده‌اند.
در دو مورد از پژوهشها (قاراخانی، 2012؛ صفری‌شالی، 2016) صرفاً از زاویه تأثیرگذاری نهاد دولت بر سیاست اجتماعی و سیاست سلامت به موضوع نگریسته شده است و نقش عوامل دیگر ازجمله عوامل تاریخی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی نادیده گرفته شده است. البته هر دو محقق اذعان داشته‌اند که این رویکرد به صورت آگاهانه و تعمدی و بر اساس اهداف پژوهش اتخاذ شده است. نکته قابل درخور توجه دیگر این است که آنها تغییرات نهاد سلامت را با توجه به تغییر دولتها (آن‌هم محدود به دوره بعد از انقلاب اسلامی ایران) تحلیل و بررسی می‌کنند و نتیجه‌ای که به دست می‌دهند این است که رویکرد دولتها تأثیر چندانی در توفیق یا عدم توفیق دولتهای مختلف بعد از انقلاب در دستیابی به اهداف ازپیش تعیین‌شده در نظام سلامت نداشته و دستیابی به عدالت اجتماعی درزمینه سیاست سلامت آن‌گونه که در اهداف و چشم‌انداز دولتها مطرح‌شده، محقق نشده است.
درمجموع، می‌توان گفت در پژوهشهای قبلی به این مسئله توجه نشده است که نظام سلامت کنونی حاصل تجارب و فراز و نشیبهای تاریخی طولانی‌تری است که باید ریشه آن را از ابتدای راه (ظهور دولت مدرن و تشکیل نظام سلامت) پی‌گرفت. درواقع، برخی از ویژگیهای خاص نظام سلامت موجود ریشه در گذشته آن (دهه‌ها قبل از وقوع انقلاب اسلامی) دارد، بنا براین لازم است سیر تحولات و روند گسترش نظام سلامت از ابتدا موردتوجه قرار گیرد، آن‌هم با در نظر داشتن عوامل زمینه‌ای داخلی و خارجی مؤثر بر ساختار نظام سلامت و نیز محتوای سیاستها؛ امری که در این پژوهش دنبال شد.
ازنظر مارشال ظهور دولت رفاه در اروپا تداوم دولتهای مدرن اروپایی و مبتنی بر حقوق اجتماعی بوده است که تا حدود زیادی در اثر تلاشهای جنبش کارگری به دست آمد؛ اما در کشورهای درحال‌توسعه، مبنا و مسیرهای شکل‌گیری دولت مدرن و سیاستهای اجتماعی متفاوت بوده است (کارشناس و مقدم، 2012). تفاوتی که درحال‌حاضر بین کشورهای درحال‌توسعه و کشورهای توسعه‌یافته از لحاظ شاخصهای اجتماعی و بهداشتی وجود دارد، به میزان زیادی ریشه در مسیری دارد که از ابتدای شکل‌گیری دولت مدرن در این کشورها طی شده است.
دولت مدرن در این کشورها با مسائل و چالشهای زیادی چون نداشتن توان نفوذ بنیادین در داخل جامعه (مان، 1986)، عدم استقلال عمل نهادهای عمومی، سطح بسیار بالا و شگفت‌آور هزینه‌های نظامی حکومت، میراث فراگیر روابط حامی‌ـ‌پیرو، فرهنگ پاتریمونیالیستی در درون دولت، نبود پاسخگویی دموکراتیک، سطوح پایین رشد اقتصادی، محدود‌بودن بودجه دولت و اغلب وابستگی آن به کمکهای خارجی، دستمزدهای اندک کارکنان دولت، سطوح بالای مداخله دولت در اقتصاد (لفت‌ویچ، 2014)، ایجاد سلطه سیاسی نامطمئن، سازمانهای ناکارآمد، دامن‌زدن به فساد و ضعف توانایی سیاستگذاری دولت (اسمیت، 2014)، تک‌محصولی بودن اقتصاد و سلطه دولت بر منبع اصلی درآمد کشور (کارشناس و مقدم، 2012) روبه‌روست. مجموعه این چالشها به همراه وقایع داخلی و خارجی در عرصه سیاست، اقتصاد و شرایط اجتماعی هر کشوری به نهادهای آن شکلی خاص می‌دهد که بر کارایی و پیامدهای آنها در هر مقطع تاریخی اثرگذار است.
آدلمن (2005) معتقد است که سیاست توسعه به درک پیچیده‌تری از نظامهای اجتماعی، ترکیب نهادهای اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، سیاسی و کنشهای متقابل متغیر آنها طی زمان نیاز دارد؛ اینکه دخالتها باید چندشاخه‌ای باشد؛ اینکه ممکن است آنچه برای یک مرحله از فراگرد توسعه خوب باشد برای مرحله بعدی بد باشد؛ اینکه امور برگشت‌ناپذیری در فراگرد توسعه وجود دارد که سبب ایجاد وابستگی به مسیر می‌شود.
در سالهای اخیر، توافق عمومی درباره این موضوع پدید آمده است که نهادها عامل اصلی توسعه و پیشرفت کشورها هستند و ایجاد تحول و دستیابی به توسعه پایدار، منوط به تغییر آنها است. این موضوع باعث می‌شود که مسئله تغییر نهادی، در مرکز توجه اندیشمندان و سیاست‌گذاران قرار گیرد (متوسلی و نیکونسبتی، 2011)؛ و به‌مرورزمان تاریخ نشان می‌دهد که انواع معینی از وابستگی به مسیر وجود دارد که ناشی از شیوه گرفتارآمدن مناسبات قدرت در سوگیریهای توزیعی است؛ بنابراین، به‌احتمال‌زیاد تواریخ کشورهای متفاوت یا مناطق مختلف دنیا با یکدیگر تفاوت دارد، زیرا هرکدام از آنها راهی از تعدیل و انطباق را دنبال می‌کنند و این امر نظریه‌ای اقتصادی را به وجود می‌آورد که توضیح می‌دهد «چرا تاریخ مهم است.» آنچه نورث «تغییر گسسته» می‌خواند بسیار کمتر رخ می‌دهد و عموماً هم نتیجه انقلاب است. «گرچه شاید قواعد رسمی یک‌شبه و درنتیجه تصمیمهای سیاسی یا قضایی تغییر کنند، ولی قیدوبندهای غیررسمی متجسم در آداب‌ورسوم و سنتها و قیدوبندهای فرهنگی نه‌فقط گذشته را به حال و آینده مرتبط می‌کنند بلکه کلید تبیین مسیر تغییر تاریخی را در اختیار ما قرار می‌دهند» (مِیر و استیگلیتز، 2005).
یکی از رویکردهایی که به بررسی فرایند توسعه، تحولات نهادها و یا تغییرات اجتماعی می‌پردازد «رویکرد نهادگرایی» است و مفهوم اصلی که در این رویکرد به کار می‌رود، مفهوم «وابستگی به مسیر» است. به تعبیر نورث (1994) این اصطلاح برای توصیف و برجسته‌کردن اثر قدرتمند گذشته بر حال و آینده به کار برده می‌شود. اندیشمندان دیگری (پیرسون، 2004؛ گرینر، 2005) آن را یک رویکرد انتقادی برای توضیح ناپیوستگی و (به‌ویژه) پیوستگی در ارتباط با برخی پدیده‌ها در طول زمان می‌دانند. لیبوویتس و مارگولیس (1995) آن را دنیایی می‌دانند که تحت حکمروایی رویدادهای (ظاهراً) بی‌معنای تاریخی است؛ دنیای پیش‌بینی‌ناپذیری که تصمیمات کوچک و ظاهراً نامربوط به پیامدهای غیرقابل‌کنترلی منجر می‌شوند. درواقع، وابستگی به مسیر به‌عنوان یک نظریه اقتصادی، بیان جدیدی از چگونگی تأثیر کنشهای حکومت بر ارتقای پیامدهای بازار ارائه می‌دهد. ماهونی (2000) معتقد است وابستگی به مسیر چیزی فراتر و وسیع‌تر از «موضوعات تاریخی» یا «تأثیر حوادث گذشته بر آینده» است، مشخص‌کردن وابستگی مسیر هم شامل نشان‌دادن یک نتیجه و پیامد است که خود به مجموعه‌ای از حوادث تاریخی برمی‌گردد و هم نشان می‌دهد که چگونه این حوادث به‌صورت مشروط می‌توانسته‌اند رخ دهند چراکه وقوع این حوادث را نمی‌توان بر اساس شرایط تاریخی پیشین توضیح داد.
در معدود پژوهشهای انجام‌شده در حوزه سلامت با روش وابستگی به مسیر، هریسون و همکاران (2008) به بررسی عملکرد خدمات ملی سلامت در انگلستان از زمان تشکیل آن در سال 1983 تا سال 2008 پرداخته‌اند. در ایران نیز به‌جز مقاله ناصری‌راد و همکاران (2012) که در آن بر ظرفیت بالقوه رویکرد وابستگی به مسیر در پژوهشهای جامعه‌شناسی پزشکی و روند تغییرات نهادهای مرتبط با سلامت تأکید شده است؛ در مورد تغییرات نظام سلامت ایران با رویکرد وابستگی به مسیر پژوهشی انجام نگرفته است. ازاین‌رو، بررسی تغییرات نظام سلامت ایران با این رویکرد ضروری می‌کند.
روش
دولت مدرن در این کشورها با مسائل و چالشهای زیادی چون نداشتن توان نفوذ بنیادین در داخل جامعه (مان، 1986)، عدم استقلال عمل نهادهای عمومی، سطح بسیار بالا و شگفت‌آور هزینه‌های نظامی حکومت، میراث فراگیر روابط حامی‌ـ‌پیرو، فرهنگ پاتریمونیالیستی در درون دولت، نبود پاسخگویی دموکراتیک، سطوح پایین رشد اقتصادی، محدود‌بودن بودجه دولت و اغلب وابستگی آن به کمکهای خارجی، دستمزدهای اندک کارکنان دولت، سطوح بالای مداخله دولت در اقتصاد (لفت‌ویچ، 2014)، ایجاد سلطه سیاسی نامطمئن، سازمانهای ناکارآمد، دامن‌زدن به فساد و ضعف توانایی سیاستگذاری دولت (اسمیت، 2014)، تک‌محصولی بودن اقتصاد و سلطه دولت بر منبع اصلی درآمد کشور (کارشناس و مقدم، 2012) روبه‌روست. مجموعه این چالشها به همراه وقایع داخلی و خارجی در عرصه سیاست، اقتصاد و شرایط اجتماعی هر کشوری به نهادهای آن شکلی خاص می‌دهد که بر کارایی و پیامدهای آنها در هر مقطع تاریخی اثرگذار است.
آدلمن (2005) معتقد است که سیاست توسعه به درک پیچیده‌تری از نظامهای اجتماعی، ترکیب نهادهای اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، سیاسی و کنشهای متقابل متغیر آنها طی زمان نیاز دارد؛ اینکه دخالتها باید چندشاخه‌ای باشد؛ اینکه ممکن است آنچه برای یک مرحله از فراگرد توسعه خوب باشد برای مرحله بعدی بد باشد؛ اینکه امور برگشت‌ناپذیری در فراگرد توسعه وجود دارد که سبب ایجاد وابستگی به مسیر می‌شود.
در سالهای اخیر، توافق عمومی درباره این موضوع پدید آمده است که نهادها عامل اصلی توسعه و پیشرفت کشورها هستند و ایجاد تحول و دستیابی به توسعه پایدار، منوط به تغییر آنها است. این موضوع باعث می‌شود که مسئله تغییر نهادی، در مرکز توجه اندیشمندان و سیاست‌گذاران قرار گیرد (متوسلی و نیکونسبتی، 2011)؛ و به‌مرورزمان تاریخ نشان می‌دهد که انواع معینی از وابستگی به مسیر وجود دارد که ناشی از شیوه گرفتارآمدن مناسبات قدرت در سوگیریهای توزیعی است؛ بنابراین، به‌احتمال‌زیاد تواریخ کشورهای متفاوت یا مناطق مختلف دنیا با یکدیگر تفاوت دارد، زیرا هرکدام از آنها راهی از تعدیل و انطباق را دنبال می‌کنند و این امر نظریه‌ای اقتصادی را به وجود می‌آورد که توضیح می‌دهد «چرا تاریخ مهم است.» آنچه نورث «تغییر گسسته» می‌خواند بسیار کمتر رخ می‌دهد و عموماً هم نتیجه انقلاب است. «گرچه شاید قواعد رسمی یک‌شبه و درنتیجه تصمیمهای سیاسی یا قضایی تغییر کنند، ولی قیدوبندهای غیررسمی متجسم در آداب‌ورسوم و سنتها و قیدوبندهای فرهنگی نه‌فقط گذشته را به حال و آینده مرتبط می‌کنند بلکه کلید تبیین مسیر تغییر تاریخی را در اختیار ما قرار می‌دهند» (مِیر و استیگلیتز، 2005).
یکی از رویکردهایی که به بررسی فرایند توسعه، تحولات نهادها و یا تغییرات اجتماعی می‌پردازد «رویکرد نهادگرایی» است و مفهوم اصلی که در این رویکرد به کار می‌رود، مفهوم «وابستگی به مسیر» است. به تعبیر نورث (1994) این اصطلاح برای توصیف و برجسته‌کردن اثر قدرتمند گذشته بر حال و آینده به کار برده می‌شود. اندیشمندان دیگری (پیرسون، 2004؛ گرینر، 2005) آن را یک رویکرد انتقادی برای توضیح ناپیوستگی و (به‌ویژه) پیوستگی در ارتباط با برخی پدیده‌ها در طول زمان می‌دانند. لیبوویتس و مارگولیس (1995) آن را دنیایی می‌دانند که تحت حکمروایی رویدادهای (ظاهراً) بی‌معنای تاریخی است؛ دنیای پیش‌بینی‌ناپذیری که تصمیمات کوچک و ظاهراً نامربوط به پیامدهای غیرقابل‌کنترلی منجر می‌شوند. درواقع، وابستگی به مسیر به‌عنوان یک نظریه اقتصادی، بیان جدیدی از چگونگی تأثیر کنشهای حکومت بر ارتقای پیامدهای بازار ارائه می‌دهد. ماهونی (2000) معتقد است وابستگی به مسیر چیزی فراتر و وسیع‌تر از «موضوعات تاریخی» یا «تأثیر حوادث گذشته بر آینده» است، مشخص‌کردن وابستگی مسیر هم شامل نشان‌دادن یک نتیجه و پیامد است که خود به مجموعه‌ای از حوادث تاریخی برمی‌گردد و هم نشان می‌دهد که چگونه این حوادث به‌صورت مشروط می‌توانسته‌اند رخ دهند چراکه وقوع این حوادث را نمی‌توان بر اساس شرایط تاریخی پیشین توضیح داد.
در معدود پژوهشهای انجام‌شده در حوزه سلامت با روش وابستگی به مسیر، هریسون و همکاران (2008) به بررسی عملکرد خدمات ملی سلامت در انگلستان از زمان تشکیل آن در سال 1983 تا سال 2008 پرداخته‌اند. در ایران نیز به‌جز مقاله ناصری‌راد و همکاران (2012) که در آن بر ظرفیت بالقوه رویکرد وابستگی به مسیر در پژوهشهای جامعه‌شناسی پزشکی و روند تغییرات نهادهای مرتبط با سلامت تأکید شده است؛ در مورد تغییرات نظام سلامت ایران با رویکرد وابستگی به مسیر پژوهشی انجام نگرفته است. ازاین‌رو، بررسی تغییرات نظام سلامت ایران با این رویکرد ضروری می‌کند.
این پژوهش به روش تاریخی انجام گرفت که مبتنی بر گردآوری داده‌ها از منابع معتبر تاریخی مرتبط با نظام سلامت در ایران (اعم از پزشکی، بهداشت و ...) بوده و برای تحلیل داده‌ها نیز از روش وابستگی به مسیر استفاده شد که محققانی چون مورگان و همکاران (1985) و آرمسترانگ و توکل (2008) بر قابلیت کاربرد آن در حوزه پزشکی و سلامت صحه گذاشته‌اند. پژوهشگران در چارچوب وابستگی مسیر اغلب دو نوع رایج و مهم توالی را بررسی می‌کنند: توالی خود تقویت‌کننده و توالی واکنشی. توالی خود تقویت‌کننده، رویدادهایی هستند که ابتدا شکل می‌گیرند و سپس یک الگوی نهادی مشخص را بازتولید می‌کنند. مثلاً وقتی‌که یک برنامه برای بار اول پذیرفته شد و دارای پیامد مثبت بود، کم‌کم در طی زمان آن برنامه تقویت می‌شود و تغییردادن آن برنامه در سالهای بعدی سخت یا غیرممکن خواهد بود؛ و توالی واکنشی، سلسله‌ای از حوادث هستند که ازلحاظ زمانی مرتب و ازنظر علی به هم مرتبط‌اند. در یک توالی واکنشی، هر رویدادی هم واکنشی به حوادث پیشین است و هم علت رویدادی بعدی؛ بنابراین هر مرحله همانند یک حلقه زنجیر به حلقه‌های «پیشین» وابسته است. هر رویدادی در توالی اهمیت ویژه‌ای برای پیامدهای نهایی دارد زیرا تغییر کوچکی در یکی از این رویدادها می‌تواند در طول زمان جمع شده و در پایان توالی تغییر بزرگی را ایجاد کند (ماهونی، 2000). در وابستگی مسیر، حلقه نهایی موردتوجه ویژه پژوهشگر است و آن را به‌عنوان نتیجه در نظر می‌گیرد و برای فهم آن گامهایی به عقب بر می‌دارد و با طی این مسیر چگونگی پیدایش این پیامد را نشان می‌دهد (ناصری‌راد و همکاران، 2011).
توالیهای واکنشی به‌عنوان زنجیره‌هایی از ترتیبات زمانی موقعیت‌مند و رویدادهای به‌هم‌پیوسته تعریف می‌شوند، به این معنا که هر رویداد در توالی، هم یک واکنش به رویداد پیشین و هم دلیلی برای رویدادهای آتی است. مخصوصاً رویدادهای متقدم در توالی در برآمد نهایی بسیار با اهمیت‌اند، چراکه یک تغییر جزئی در یکی از این رویدادها می‌تواند در طول زمان انباشته شده و تغییر بزرگی را در انتهای توالی ایجاد کند.
در شکل شماره 1 نمای شماتیک انواع توالیها و رابطه رویدادها با یکدیگر نشان داده شده است. در مثال 1 دو توالی واکنشی از رویدادها نشان داده شده است که هیچ نقطه اشتراکی با هم ندارند، درنتیجه مفصلی هم دیده نمی‌شود، بنابراین هر توالی منطق علی و مستقل خودش را دنبال می‌کند. در مثال 2 دو توالی به هم رسیده‌اند و یک رویداد مفصلی ایجاد شده است، اما مسیر توالیها فقط به طور زمانی جدا شده است و بعد از ایجاد نقطه مفصلی، دو رویداد باز هم به مسیرهای اصلی خود بازگشته‌اند؛ بنابراین، مفصل هیچ نتیجه بادوامی در بر ندارد. در مثال 3 مفصل ایجادشده تأثیرات بادوامی را ایجاد کرده است. درواقع، نقطه تقاطع، مسیری متمایز از مسیر توالیهای ناشی از غیاب مفصل تولید کرده است. این الگو در بسیاری از تحلیلهای تاریخی روند گسترش نهادها کاربرد دارد.
توالیهای واکنشی به‌عنوان زنجیره‌هایی از ترتیبات زمانی موقعیت‌مند و رویدادهای به‌هم‌پیوسته تعریف می‌شوند، به این معنا که هر رویداد در توالی، هم یک واکنش به رویداد پیشین و هم دلیلی برای رویدادهای آتی است. مخصوصاً رویدادهای متقدم در توالی در برآمد نهایی بسیار با اهمیت‌اند، چراکه یک تغییر جزئی در یکی از این رویدادها می‌تواند در طول زمان انباشته شده و تغییر بزرگی را در انتهای توالی ایجاد کند.
در شکل شماره 1 نمای شماتیک انواع توالیها و رابطه رویدادها با یکدیگر نشان داده شده است. در مثال 1 دو توالی واکنشی از رویدادها نشان داده شده است که هیچ نقطه اشتراکی با هم ندارند، درنتیجه مفصلی هم دیده نمی‌شود، بنابراین هر توالی منطق علی و مستقل خودش را دنبال می‌کند. در مثال 2 دو توالی به هم رسیده‌اند و یک رویداد مفصلی ایجاد شده است، اما مسیر توالیها فقط به طور زمانی جدا شده است و بعد از ایجاد نقطه مفصلی، دو رویداد باز هم به مسیرهای اصلی خود بازگشته‌اند؛ بنابراین، مفصل هیچ نتیجه بادوامی در بر ندارد. در مثال 3 مفصل ایجادشده تأثیرات بادوامی را ایجاد کرده است. درواقع، نقطه تقاطع، مسیری متمایز از مسیر توالیهای ناشی از غیاب مفصل تولید کرده است. این الگو در بسیاری از تحلیلهای تاریخی روند گسترش نهادها کاربرد دارد.
شکل 1- انواع توالی واکنشی (منبع: ماهونی، 2000)
محققان تاریخی از چهار نوع داده و سند تاریخی بهره می‌گیرند. منابع دست‌اول، منابع دست‌دوم، سوابق جاری و خاطره‌ها. مورخان سنتی به‌شدت به منابع دست‌اول تکیه دارند، درحالی‌که محققان تاریخی امروزه از منابع دست‌دوم و یا ترکیبی از انواع داده‌ها بهره می‌گیرند (محمدپور، 2011). در این تحقیق، از هر چهار نوع منبع استفاده شده است و با توجه به اهداف تحقیق، منابعی که واجد شرایط زیر باشند، انتخاب شدند: منابع تاریخی در مورد تاریخ پزشکی و طب معاصر ایران (با تأکید بر منابع دست‌اول)؛ منابع تاریخی در مورد تاریخ تحولات سیاسی، اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی ایران که مؤلف نقش هم‌زمان این عوامل و روابط درونی آنها با یکدیگر را در نظر گرفته باشد؛ متن اصلی قوانین و مقررات تدوین‌شده در حوزه سلامت؛ متن اصلی برنامه‌های عمرانی قبل از انقلاب و برنامه‌های توسعه بعد از انقلاب؛ گزارش فعالیتها و شاخصهای سلامت ارائه‌شده توسط وزارت بهداری یا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی؛ و متنهایی که به بررسی، ارزیابی و مقایسه عملکرد برنامه‌های عمرانی و توسعه و یا سیاستهای بخش سلامت پرداخته‌اند. تعدادی از منابعی که با معیارهای فوق انتخاب و مرور شدند در جدول 1 معرفی شده‌اند.
جدول 1: برخی از منابع تاریخی مورداستفاده در تحقیق
| منبع | سال انتشار | نوع |
| راهنمای دانشکده پزشکی، دندانپزشکی، داروسازی، بیمارستانها و ... (حفیظی) | 1953 | دست‌اول |
| گزارش هیئت بررسی مسائل بهداشتی و درمانی کشور (رهنما و همکاران) | 1974 | دست‌اول |
| سلامت در جمهوری اسلامی ایران (مرندی و همکاران) | 2014 | دست‌اول |
| روشها و برنامه‌ریزی کلی طرح تحول سلامت (وزارت بهداشت) | 2017 | دست‌اول |
| تاریخ پزشکی معاصر ایران: از تأسیس دارالفنون تا انقلاب اسلامی (هدایتی) | 2002 | دست‌دوم |
| تاریخ طب و طبابت در ایران (روستایی) | 2003 | دست‌دوم |
| مقاومت شکننده: تاریخ تحولات اجتماعی ایران (فوران) | 2012 | دست‌دوم |
| اقتصاد سیاسی ایران (کاتوزیان) | 2014 | دست‌دوم |
| تاریخ ایران مدرن (آبراهامیان) | 2015 | دست‌دوم |
| تاریخچه برنامه‌ریزی توسعه در ایران (آل یاسین) | 2013 | دست‌دوم |
| برنامه‌ریزی در ایران و چشم‌انداز آینده آن (توفیق) | 2013 | دست‌دوم |
| خاطرات ابوالحسن ابتهاج (ابتهاج) | 1996 | خاطره |
| گزارشهای اجرا و عملکرد برنامه‌های عمرانی قبل از انقلاب (سازمان برنامه) | 1959-1972 | سوابق جاری |
| گزارشهای مربوط به برنامه‌های توسعه بعد از انقلاب (سازمان برنامه‌وبودجه) | 1994-2015 | سوابق جاری |
| مجموعه قوانین کشور (مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی) | 2015 | سوابق جاری |
یافته‌ها
بعد از مرور منابع تاریخی در جریان تحقیق، مشخص شد که با وجود پیش‌فرض اولیه تحقیق که سرآغاز شکل‌گیری نظام سلامت در ایران را تشکیل دولت مدرن در سال 1304 می‌داند، نقطه شروع مسیر طی‌شده نظام سلامت کنونی را باید زمان تشکیل دارالفنون و آوردن پزشکان اروپایی به ایران برای آموزش طب جدید (1228) در نظر گرفت که زمینه‌های تغییر ساختار طب سنتی به طب نوین و ایجاد پایه‌های نظام سلامت در ایران را فراهم کردند. درواقع، نخستین رویداد حیاتی در مسیر نظام سلامت تشکیل دارالفنون است.
از نظر لاله و وافری (2006) اجباری‌شدن داشتن تصدیق برای طبابت (1228) و تشکیل مجالس حفظ‌الصحه (1283) از اقداماتی بودند که حلقه‌های ابتدایی تحولات نظام پزشکی را تشکیل می‌دهند. به باور روستایی «نقش اساسی پزشکان اروپایی، به‌خصوص فرانسویها، در شکل‌گیری آموزش پزشکی نوین و تأسیس نهادهای آن و تقابل طب نوین با طب سنتی ایران از نکات قابل‌توجه در این دوره است» (روستایی، 2003).
دومین رویداد حیاتی در این مسیر پیروزی انقلاب مشروطه و تشکیل مجلس شورای ملی است که ازآن‌پس به تدوین قوانین و مقررات در حوزه طبابت و بهداشت مبادرت می‌ورزید و تغییرات ساختاری و سیاستگذاری در عرصه سلامت به صورت متمرکز و قاعده‌مند درآمد. تصویب قانون حفظ‌الصحّه و آبله‌کوبی (1289) و قانون طبابت (1290) توسط نمایندگان مجلس شورای ملی از اقداماتی است که در راستای بهبود وضعیت سلامت در ایران انجام شد (حفیظی، 1953). پس از پایان جنگ جهانی اول (1297) دولت تلاش کرد با تأسیس بیمارستانها و مراکز درمانی مختلف، ازجمله بیمارستان امیراعلم (1296) و نسوان (1297)، مؤسسه انستیتو پاستور (1299)، واردکردن ابزار و وسایل پزشکی و به‌کارگیری طبیبان تحصیل‌کرده در شهرهای مختلف، گامهای مؤثر و مشخصی را در راه بهداشت و کنترل و درمان بیماریها بردارد (حفیظی، 1953؛ روستایی، 2003)؛ اما به دلیل ضعف دولت مشروطه و عدم توانایی اداری و اجرایی آن، امکان گسترش و بسط خدمات پزشکی و بهداشتی فراهم نشد و گامهای اساسی برای بنیان‌نهادن ساختار مستحکم و قابل اتکایی برای نظام سلامت برداشته نشد.
سومین رویداد تاریخی، تشکیل دولت پهلوی (1304) و تغییر رویکرد دولت جدید و اتخاذ سیاستهای جدید با اهداف بیان‌شده مدرن‌سازی ایران و تأمین رفاه برای عموم مردم بود؛ اما در عمل به بسط قدرت حکومت مرکزی و فراهم‌کردن زمینه برای همگون‌سازی هویتی انجامید که دولت را حاکم بلامنازع قلمرو سرزمینی ایران کرد (آبراهامیان،2015)؛ که در چارچوب ادبیات سیاسی به فرایند دولت ـ ملت‌سازی موسوم است (کاتوزیان، 2014).
درواقع هدف دولت رضاشاه از اقدامات عمرانی و رفاهی انجام‌شده (ازجمله تأسیس دانشگاه تهران و بالتبع آن دانشکده‌های پزشکی و ... که مستقیماً با نهاد سلامت ارتباط داشتند)، تغییر اوضاع و شرایط اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جامعه بود، آن‌هم با برداشتی که شخصاً از تجدد و مدرنیته داشت. تأسیس اداره کل صحیه عمومی (بهداری) در سال 1305، تکمیل بیمارستان وزیری و تأسیس برخی بیمارستانهای دیگر، استخدام و اعزام پزشکان به شهرستانها (در سالهای 1304 و 1305)، تأسیس دانشگاه تهران در سال 1313 و در قالب آن، استقلال دانشکده پزشکی (1313) (روستایی، 2003)، گشایش اولین دانشکده‌های داروسازی (1317) و دندانپزشکی (1318)، شروع به کار آموزشگاه عالی مامایی در تهران (1318) و گشایش اولین آموزشگاه بهداری در مشهد (1319) (حفیظی، 1953) از اقدامات زیربنایی مهم نظام سلامت در ایران و فاصله‌گرفتن از طب قدیم در دوره حکومت پهلوی اول بوده است
وقوع جنگ جهانی دوم و متعاقب آن، اشغال ایران توسط متفقین علاوه بر خلع رضاشاه از حکومت و تغییر شاه ایران (شهریور 1320)، باعث بروز مسائل متعددی درزمینه سلامت و بهداشت در کشور شد که ارائه خدمات به مردم و برطرف‌کردن آنها از عهده نظام سلامت نوپا و ضعیف آن دوره بر نمی‌آمد. ازاین‌رو، اولین اقدام دولت جدید (پهلوی دوم) ارتقای اداره کل بهداری به وزارت بهداری (در آبان 1320) با هدف توسعه سازمان و مدیریت کشور برای رسیدگی به امور سلامت مردم بود (مرندی و همکاران، 2014)؛ بنابراین، با توجه به تغییرات گسترده در نظام سلامت، تشکیل دولت پهلوی دوم چهارمین رویداد حیاتی در این سیر تاریخی است.
دومین اقدام دولت پهلوی دوم اختصاص حدود 600 میلیون ریال برای ساخت بیمارستان، آزمایشگاههای طبی، کتابخانه‌های عمومی، سیستم آب‌رسانی و سرپناه برای افراد بی‌سرپناه در تهران، دانشکده‌های جدید پزشکی در شهرهای شیراز، تبریز و مشهد و مبارزه ملی با مالاریا و بیماریهای چشمی بود که برای بهبود جایگاه عمومی وی انجام شد (آبراهامیان، 2015). تصویب قانون مایه‌کوبی عمومی و اجباری (1322) به‌عنوان گامی مهم برای غلبه بر مقاومت ناشی از باور غلط مردم در مورد مایه‌کوبی در برابر بیماریهای واگیر ازجمله دیفتری؛ الحاق ایران به سازمان بهداشت جهانی (1327) و تصویب و اجرای طرح خدمت دوساله پزشکان در خارج تهران (1328) با هدف تأمین کادر پزشکی روستاها و شهرهای محروم کشور (حفیظی، 1953) از اقدامات مشخص و تأثیرگذار دولت در دوره فترت (32-1320) به شمار می‌آیند.
ازجمله رویدادهای مؤثر بر سیاست اجتماعی کشور، ازجمله سیاست سلامت، در این دوره می‌توان به تشکیل حزب توده (1320) اشاره کرد که علاوه بر اینکه این باور عمومی را جا انداخت که دولت به لحاظ اخلاقی مسئول فراهم‌کردن نیازهای اولیه و اساسی شهروندان است (آبراهامیان، 2015)، باعث انجام سلسله اقداماتی توسط دولت آمریکا در ایران شد که به‌طور مستقیم و غیرمستقیم با نظام سلامت ارتباط می‌یابد. یکی از این اقدامات اجرای اصل چهار ترومن (1327) بود که درزمینه مبارزه با مالاریا و تأمین بهداشت روستاها تاحدودی موفق عمل کرد (آل‌یاسین، 2013). همچنین اقدام به تغییرات ساختاری با عنوان انقلاب سفید در اوایل دهه 40 شمسی با هدف مقابله با نفوذ شوروی و کمونیستها توجیه شد که بر وضعیت نظام سلامت در کشور تأثیرات گسترده‌ای برجای گذاشت.
پنجمین مرحله حیاتی در سیر تحولات نظام سلامت به ملی‌شدن صنعت نفت (1329)، تشکیل دولت دکتر مصدق (1330)، تحریمهای گسترده انگلیس و شوروی علیه ایران و درنهایت کودتای 28 مرداد 1332 مربوط می‌شود که رویدادهای تعیین‌کننده وضعیت نظام سلامت کشور در اواخر دهه دوم حکومت پهلوی بودند. درواقع، کشمکشهای سیاسی داخلی و دخالتهای خارجی مانع از اجرای برنامه اول عمرانی کشور شد و درزمینه اصلاح و بهبود بهداشت عمومی در آن مقطع تاریخی در عمل پیشرفت چندانی حاصل نشد.
ششمین رویداد حیاتی در این مسیر، اجرای طرح موسوم به انقلاب سفید و هسته اصلی آن یعنی اصلاحات ارضی و نوسازی بخش صنعتی (در اوایل دهه 1340) بود که تحت‌فشار آمریکا و در واکنش به احتمال نفوذ شوروی در ایران انجام گرفت (آل‌یاسین، 2013) و پیامدها و تأثیرات گسترده‌ای بر نظام سلامت ایران گذاشت.
در این دوره بیشتر تغییرات حوزه سلامت به توسعه بخشهای تخصصی بهداشت و تحقیقات و گسترش دامنه ساختاری آن اختصاص یافت. تشکیل اداره آموزش بهداشت در وزارت بهداری (1340)، تأسیس انستیتیو تحقیقات بهداشتی (1342) و گشایش اولین دانشکده بهداشت (1345) و اداره کل امور دارو (1346) از تغییرات ساختاری نظام سلامت؛ و اعلام ریشه‌کنی آبله (1343) و اجرای طرح سپاه بهداشت (1343) از گامهای مهم حوزه بهداشت قلمداد می‌شوند (رهنما و همکاران، 1974).
در رابطه با ساختار سازمانی و اجرایی نظام سلامت، نیمه اول دهه 1350 دوره پرتلاطم و آشفته‌ای بود. تصویب قانون خدمات درمانی مستخدمین دولت (1351) و تأسیس سازمان تأمین خدمات درمانی (1352)، تأسیس وزارت رفاه اجتماعی (1353) و محول‌شدن وظیفه تأمین بیمه درمان همگانی و به‌تبع آن جداشدن امور بیمه‌ای و حمایتی بهداشت و درمان از پیکره وزارت بهداری؛ تشکیل سازمان تأمین اجتماعی (1354) و ادغام وزارت رفاه در وزارت بهداری و تأسیس وزارت جدید با عنوان وزارت بهداری و بهزیستی (1355) اقداماتی است که در این بازه کم بخش زیادی از انرژی و زمان قانون‌گذاری و عملیاتی‌کردن برنامه‌ها را به خود اختصاص داد.
البته تصویب قانون تأمین اجتماعی از دست‌آوردهای این دوره است و با اصلاحاتی که انجام‌گرفته هنوز یکی از قوانین مهم حوزه سلامت به شمار می‌رود. تشکیل اداره کل پرستاری و مامایی (1353) و تشکیل سازمانهای منطقه‌ای بهداری استانها (1355) از دیگر اقدامات دولت در حوزه سلامت قبل از وقوع انقلاب اسلامی سال 1357 است (رهنما و همکاران، 1974؛ مرندی و همکاران، 2014).
هفتمین رویداد حیاتی و مهم در سیر تحولان نظام سلامت کشور، وقوع انقلاب اسلامی است که به‌عنوان یک مفصل حیاتی در روند تحولات سیاست اجتماعی در ایران نیز در نظر گرفته می‌شود، زیرا تغییر حکومت و تغییر نگرش مسئولین منجر به تغییر رویه حکومت در سیاستگذاری اجتماعی و عدالت اجتماعی شد. درواقع، کانون اصلی سیاستها و برنامه‌های دولت در حوزه سیاست اجتماعی، برقراری عدالت اجتماعی با حمایت از آحاد جامعه و قائل‌شدن نقشی پررنگ برای دولت بود. بدیهی است که تغییرات نظام سلامت نیز تابعی از این نگرش و رویه باشد.
یکی از ضعفهای نظام سلامت کشور قبل از انقلاب موازی‌کاری و تعدد نهادهای مسئول در امر درمان و بهداشت بود. به‌عنوان‌مثال، در سال 1351 توزیع تختهای بیمارستانی بر حسب سازمانهای اجرایی موجب کندی روند امور شده بود. در این سال 8/ 21 درصد از تختها به سازمان شیروخورشید سرخ تعلق داشت، سهم وزارت بهداری 4/ 21 درصد بود و دانشگاههای علوم پزشکی 15 درصد، بیمارستانهای خصوصی 6/ 13 درصد، سازمان بیمه‌های اجتماعی کارگران 7/ 11 درصد، سازمانهای خیریه 8/ 4 درصد، وزارتخانه‌ها و نهادهای دولتی 4 درصد، شرکت نفت 2 درصد و بنگاه حمایت مادران و نوزادان 9/ 1 درصد از تختهای بیمارستانی را در اختیار داشتند (رهنما و همکاران، 1974).
اولین اقدام قانونی دولت جدید برای رفع این نابسامانی، انتقال بیمارستانهای وابسته به جمعیت شیر و خورشید، سازمان شاهنشاهی خدمات اجتماعی و بیمارستانهای وابسته به بنیادها (1357) و امور بهداشت سلامت‌گاههای کشور (1357) به وزارت بهداری و بهزیستی بود. دومین اقدام درخور توجه حذف بخشی از عملیات و برنامه‌های بهداشتی و درمانی ازجمله برنامه جمعیت و تنظیم خانواده، برنامه بهبود تغذیه و انحلال سپاه بهداشت بود (1358). تأسیس سازمان بهزیستی کشور (1358) جداشدن از آن از وزارت بهداری جزء اولین تغییرات ساختاری نظام سلامت محسوب می‌شود که با هدف توسعه خدمات اجتماعی به معلولان، سالمندان و اقشار آسیب‌پذیر انجام شد (هوشیار حاجی‌حسینی،1984؛ در قاراخانی، 2012).
تصویب برنامه اجرایی گسترش شبکه بهداشتی ـ درمانی (1363) یکی از اقدامات جامع و اساسی در حوزه سلامت بعد از انقلاب است که مشوقی برای برنامه‌های انقلابی دیگر ازجمله تشکیل وزارت بهداشت و درمان و سلامت پزشکی، ادغام سازمانهای منطقه‌ای بهداشت و درمان یعنی ارائه خدمات بهداشتی - درمانی در دانشگاههای علوم پزشکی کشور، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و ... شد (مرندی و همکاران، 2014).
یکی از تغییرات اساسی در نظام سلامت که هنوز هم موافقان و مخالفانی دارد، تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (1364) است که با تفکیک آموزش گروه علوم پزشکی از وزارت فرهنگ و آموزش عالی صورت پذیرفت. اهداف اصلی این تغییر ادغام آموزش با حوزه خدمات سلامت به‌منظور توسعه خدمات، اولویت بهداشت بر درمان و اولویت رسیدگی به مناطق محروم اعلام شد. ادغام سازمانهای منطقه‌ای بهداشت و درمان استان در دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی (1367) نیز تغییر ساختاری اساسی دیگری بود که ساختار تشکیلاتی نهاد سلامت را دگرگون کرد.
تشکیل دولت سازندگی هشتمین رویداد حیاتی و مؤثر بر سیاستگذاری سلامت است. درواقع، بعد از اتمام جنگ و تصویب اولین برنامه توسعه کشور سیاست سلامت کاملاً تابع سیاستهای دولت مستقر و نگرش سیاسی و اقتصادی دولتمردان و تصمیم‌گیران و مدیران شد. به‌عنوان‌مثال، در اولین برنامه توسعه، به علت محدودیتهای مالی، کاهش هزینه‌های دولت از طریق جلب مشارکت بخش خصوصی در ایجاد و اداره مؤسسات درمانی در دستور کار درمانی قرار گرفت. دولت در اولین گام، برای رفع مشکلات مالی بیمارستانها طرحی به نام «خودگردانی بیمارستانها» یا «طرح کارانه» را به تصویب رسانید که در تمامی بیمارستانهای دولتی کشور به اجرا درآمد. همچنین با توجه به شرایط خاص کشور بعد از جنگ، دولت سازندگی طرحهایی ارائه کرد که نوعی بازگشت به عقب و ادامه طرحهای قبل از انقلاب بود که حذف شده بودند. ازجمله می‌توان به اعلام طرح کنترل جمعیت (1367) و تصویب قانون تنظیم خانواده (1372) و طرح تشکیل پیام‌آوران بهداشت (1369) اشاره کرد که تداوم همان طرحهای تحدید موالید و سپاه بهداشت قلمداد می‌شود (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 2017).
یکی از تغییرات ساختاری دیگر در نظام سلامت در این دوره تصویب قانون انحلال سازمانهای منطقه‌ای بهداری و ادغام در دانشگاههای علوم پزشکی و تشکیل دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی ـ درمانی استان (1372) است. می‌توان گفت بعدازاین اقدام، ساختار نظام سلامت تا حد زیادی به ثبات رسید و تلاشهای بعدی بیشتر برای رشد و توسعه کمی و کیفی خدمات سلامت صورت می‌پذیرفت. تصویب و ابلاغ قانون بیمه همگانی درمان (1373)، اجرای طرح خودگردانی بیمارستانها با تکیه‌بر دستورالعمل نظام نوین مدیریت بیمارستان (معروف به طرح کارانه) (1373) و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی و شورای عالی بیمه درمان (1374) از دیگر اقدامات قابل‌ذکر دولت سازندگی در حوزه سلامت بودند. ناگفته نماند بیشتر این برنامه‌ها به دلیل نیاز به بودجه زیاد از یک‌سو و نوسانات قیمت نفت و محدودیتهای خارجی بر سر صادرات نفت ایران از سوی دیگر کمتر با موفقیت همراه بودند و بعد از مدتی تغییر می‌یافتند یا به صورت ناقص اجرا می‌شدند.
ملموس‌ترین موفقیت در دو حوزه کاهش مرگ‌ومیر کودکان و مهار رشد جمعیت به دست آمد، به‌طوری‌که سازمان ملل متحد از ایران به‌عنوان موفق‌ترین کشور جهان در بخش کنترل جمعیت تقدیر کرد.
تغییر دولت و بر سر کار آمدن دولت اصلاحات، به‌عنوان دهمین رویداد حیاتی در این مسیر در نظر گرفته می‌شود که به تغییرات ساختاری گسترده‌ای در زیربخشهای نظام سلامت منجر شد. اجرای طرح بازنگری ساختار سازمانی وزارت بهداشت (1378)، اجرای طرح سطح‌بندی خدمات درمان بستری (1378)، طرح ساماندهی شبکه اورژانس بیمارستانی و پیش- بیمارستانی (1378)، راه‌اندازی امداد هوایی (1379)، بهینه‌سازی اورژانس بیمارستانی در بخش درمان کشور (1380)، اجرای آزمایشی طرح اداره هیئت‌امنایی بیمارستانها (1382) استقلال مدیریتی (علاوه بر استقلال مالی) بیمارستانها با هدف تسریع در تصمیم‌گیریها و ارائه خدمات به‌موقع به مردم، تصویب قانون نظام جامع و ساختار رفاه و تأمین اجتماعی (1383) و تشکیل وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و واگذاری سازمانهای بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی به آن (1383) ازجمله این تغییرات هستند (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 2017). همچنین، در این دولت، با شعار «انسان سالم، محور توسعه پایدار است» رویکرد مشخصی برای ارتقای سلامت جامعه اتخاذ شد.
تدوین برنامه آموزش ارتقای سلامت در کشور به‌منظور گسترش سلامت همگانی، پیشگیری از بیماریها و تلاش برای پیشگیری و درمان بیماریهای واگیردار ازجمله ایدز، طرحهای پزشک خانواده (1383)، بیمه روستاییان (1383) و مطرح‌کردن بحث منشور حقوق بیماران (1383) ازجمله برنامه‌های دولت اصلاحات در حوزه سلامت در کشور قلمداد می‌شود (مرندی و همکاران، 2014).
در برنامه چهارم توسعه (مصوب 1383) که بیشتر بر اصلاحات نهادی، ساختاری و ایجاد ظرفیتهای قانونی تمرکز داشت، تشکیل «شورای عالی سلامت و امنیت غذایی» و تدوین آیین‌نامه «ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی» را موردتوجه قرار گرفت؛ اما با توجه به کنارگذاشتن برنامه چهارم توسط دولت عدالت‌محور، بیشتر به اجرای طرحها پرداخته شد. اجرای طرح مداوای رایگان مصدومین حوادث در همه بیمارستانهای دولتی و غیردولتی (1384)، اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها (1384) و شروع اجرای طرح نظام نوین مالی (1387) از اقدامات شاخص دوره اول این دولت است. یکی از رخدادهای مهم دیگر در این دوره، لغو قانون تنظیم خانواده مصوب 1372 و دادن اختیار به دولت در مورد اعمال محدودیتها یا تشویقهایی برای فرزندآوری بر اساس نتایج سرشماریها (1392) است. در دوره دوم دولت عدالت‌محور، به تغییرات ساختاری در نظام سلامت توجه بیشتری شد. تشکیل وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی (1390)، تشکیل سازمان غذا و دارو (1390) و تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران و شورای عالی بیمه سلامت (1391) ازجمله این تغییرات هستند.
از نظر لاله و وافری (2006) اجباری‌شدن داشتن تصدیق برای طبابت (1228) و تشکیل مجالس حفظ‌الصحه (1283) از اقداماتی بودند که حلقه‌های ابتدایی تحولات نظام پزشکی را تشکیل می‌دهند. به باور روستایی «نقش اساسی پزشکان اروپایی، به‌خصوص فرانسویها، در شکل‌گیری آموزش پزشکی نوین و تأسیس نهادهای آن و تقابل طب نوین با طب سنتی ایران از نکات قابل‌توجه در این دوره است» (روستایی، 2003).
دومین رویداد حیاتی در این مسیر پیروزی انقلاب مشروطه و تشکیل مجلس شورای ملی است که ازآن‌پس به تدوین قوانین و مقررات در حوزه طبابت و بهداشت مبادرت می‌ورزید و تغییرات ساختاری و سیاستگذاری در عرصه سلامت به صورت متمرکز و قاعده‌مند درآمد. تصویب قانون حفظ‌الصحّه و آبله‌کوبی (1289) و قانون طبابت (1290) توسط نمایندگان مجلس شورای ملی از اقداماتی است که در راستای بهبود وضعیت سلامت در ایران انجام شد (حفیظی، 1953). پس از پایان جنگ جهانی اول (1297) دولت تلاش کرد با تأسیس بیمارستانها و مراکز درمانی مختلف، ازجمله بیمارستان امیراعلم (1296) و نسوان (1297)، مؤسسه انستیتو پاستور (1299)، واردکردن ابزار و وسایل پزشکی و به‌کارگیری طبیبان تحصیل‌کرده در شهرهای مختلف، گامهای مؤثر و مشخصی را در راه بهداشت و کنترل و درمان بیماریها بردارد (حفیظی، 1953؛ روستایی، 2003)؛ اما به دلیل ضعف دولت مشروطه و عدم توانایی اداری و اجرایی آن، امکان گسترش و بسط خدمات پزشکی و بهداشتی فراهم نشد و گامهای اساسی برای بنیان‌نهادن ساختار مستحکم و قابل اتکایی برای نظام سلامت برداشته نشد.
سومین رویداد تاریخی، تشکیل دولت پهلوی (1304) و تغییر رویکرد دولت جدید و اتخاذ سیاستهای جدید با اهداف بیان‌شده مدرن‌سازی ایران و تأمین رفاه برای عموم مردم بود؛ اما در عمل به بسط قدرت حکومت مرکزی و فراهم‌کردن زمینه برای همگون‌سازی هویتی انجامید که دولت را حاکم بلامنازع قلمرو سرزمینی ایران کرد (آبراهامیان،2015)؛ که در چارچوب ادبیات سیاسی به فرایند دولت ـ ملت‌سازی موسوم است (کاتوزیان، 2014).
درواقع هدف دولت رضاشاه از اقدامات عمرانی و رفاهی انجام‌شده (ازجمله تأسیس دانشگاه تهران و بالتبع آن دانشکده‌های پزشکی و ... که مستقیماً با نهاد سلامت ارتباط داشتند)، تغییر اوضاع و شرایط اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جامعه بود، آن‌هم با برداشتی که شخصاً از تجدد و مدرنیته داشت. تأسیس اداره کل صحیه عمومی (بهداری) در سال 1305، تکمیل بیمارستان وزیری و تأسیس برخی بیمارستانهای دیگر، استخدام و اعزام پزشکان به شهرستانها (در سالهای 1304 و 1305)، تأسیس دانشگاه تهران در سال 1313 و در قالب آن، استقلال دانشکده پزشکی (1313) (روستایی، 2003)، گشایش اولین دانشکده‌های داروسازی (1317) و دندانپزشکی (1318)، شروع به کار آموزشگاه عالی مامایی در تهران (1318) و گشایش اولین آموزشگاه بهداری در مشهد (1319) (حفیظی، 1953) از اقدامات زیربنایی مهم نظام سلامت در ایران و فاصله‌گرفتن از طب قدیم در دوره حکومت پهلوی اول بوده است
وقوع جنگ جهانی دوم و متعاقب آن، اشغال ایران توسط متفقین علاوه بر خلع رضاشاه از حکومت و تغییر شاه ایران (شهریور 1320)، باعث بروز مسائل متعددی درزمینه سلامت و بهداشت در کشور شد که ارائه خدمات به مردم و برطرف‌کردن آنها از عهده نظام سلامت نوپا و ضعیف آن دوره بر نمی‌آمد. ازاین‌رو، اولین اقدام دولت جدید (پهلوی دوم) ارتقای اداره کل بهداری به وزارت بهداری (در آبان 1320) با هدف توسعه سازمان و مدیریت کشور برای رسیدگی به امور سلامت مردم بود (مرندی و همکاران، 2014)؛ بنابراین، با توجه به تغییرات گسترده در نظام سلامت، تشکیل دولت پهلوی دوم چهارمین رویداد حیاتی در این سیر تاریخی است.
دومین اقدام دولت پهلوی دوم اختصاص حدود 600 میلیون ریال برای ساخت بیمارستان، آزمایشگاههای طبی، کتابخانه‌های عمومی، سیستم آب‌رسانی و سرپناه برای افراد بی‌سرپناه در تهران، دانشکده‌های جدید پزشکی در شهرهای شیراز، تبریز و مشهد و مبارزه ملی با مالاریا و بیماریهای چشمی بود که برای بهبود جایگاه عمومی وی انجام شد (آبراهامیان، 2015). تصویب قانون مایه‌کوبی عمومی و اجباری (1322) به‌عنوان گامی مهم برای غلبه بر مقاومت ناشی از باور غلط مردم در مورد مایه‌کوبی در برابر بیماریهای واگیر ازجمله دیفتری؛ الحاق ایران به سازمان بهداشت جهانی (1327) و تصویب و اجرای طرح خدمت دوساله پزشکان در خارج تهران (1328) با هدف تأمین کادر پزشکی روستاها و شهرهای محروم کشور (حفیظی، 1953) از اقدامات مشخص و تأثیرگذار دولت در دوره فترت (32-1320) به شمار می‌آیند.
ازجمله رویدادهای مؤثر بر سیاست اجتماعی کشور، ازجمله سیاست سلامت، در این دوره می‌توان به تشکیل حزب توده (1320) اشاره کرد که علاوه بر اینکه این باور عمومی را جا انداخت که دولت به لحاظ اخلاقی مسئول فراهم‌کردن نیازهای اولیه و اساسی شهروندان است (آبراهامیان، 2015)، باعث انجام سلسله اقداماتی توسط دولت آمریکا در ایران شد که به‌طور مستقیم و غیرمستقیم با نظام سلامت ارتباط می‌یابد. یکی از این اقدامات اجرای اصل چهار ترومن (1327) بود که درزمینه مبارزه با مالاریا و تأمین بهداشت روستاها تاحدودی موفق عمل کرد (آل‌یاسین، 2013). همچنین اقدام به تغییرات ساختاری با عنوان انقلاب سفید در اوایل دهه 40 شمسی با هدف مقابله با نفوذ شوروی و کمونیستها توجیه شد که بر وضعیت نظام سلامت در کشور تأثیرات گسترده‌ای برجای گذاشت.
پنجمین مرحله حیاتی در سیر تحولات نظام سلامت به ملی‌شدن صنعت نفت (1329)، تشکیل دولت دکتر مصدق (1330)، تحریمهای گسترده انگلیس و شوروی علیه ایران و درنهایت کودتای 28 مرداد 1332 مربوط می‌شود که رویدادهای تعیین‌کننده وضعیت نظام سلامت کشور در اواخر دهه دوم حکومت پهلوی بودند. درواقع، کشمکشهای سیاسی داخلی و دخالتهای خارجی مانع از اجرای برنامه اول عمرانی کشور شد و درزمینه اصلاح و بهبود بهداشت عمومی در آن مقطع تاریخی در عمل پیشرفت چندانی حاصل نشد.
ششمین رویداد حیاتی در این مسیر، اجرای طرح موسوم به انقلاب سفید و هسته اصلی آن یعنی اصلاحات ارضی و نوسازی بخش صنعتی (در اوایل دهه 1340) بود که تحت‌فشار آمریکا و در واکنش به احتمال نفوذ شوروی در ایران انجام گرفت (آل‌یاسین، 2013) و پیامدها و تأثیرات گسترده‌ای بر نظام سلامت ایران گذاشت.
در این دوره بیشتر تغییرات حوزه سلامت به توسعه بخشهای تخصصی بهداشت و تحقیقات و گسترش دامنه ساختاری آن اختصاص یافت. تشکیل اداره آموزش بهداشت در وزارت بهداری (1340)، تأسیس انستیتیو تحقیقات بهداشتی (1342) و گشایش اولین دانشکده بهداشت (1345) و اداره کل امور دارو (1346) از تغییرات ساختاری نظام سلامت؛ و اعلام ریشه‌کنی آبله (1343) و اجرای طرح سپاه بهداشت (1343) از گامهای مهم حوزه بهداشت قلمداد می‌شوند (رهنما و همکاران، 1974).
در رابطه با ساختار سازمانی و اجرایی نظام سلامت، نیمه اول دهه 1350 دوره پرتلاطم و آشفته‌ای بود. تصویب قانون خدمات درمانی مستخدمین دولت (1351) و تأسیس سازمان تأمین خدمات درمانی (1352)، تأسیس وزارت رفاه اجتماعی (1353) و محول‌شدن وظیفه تأمین بیمه درمان همگانی و به‌تبع آن جداشدن امور بیمه‌ای و حمایتی بهداشت و درمان از پیکره وزارت بهداری؛ تشکیل سازمان تأمین اجتماعی (1354) و ادغام وزارت رفاه در وزارت بهداری و تأسیس وزارت جدید با عنوان وزارت بهداری و بهزیستی (1355) اقداماتی است که در این بازه کم بخش زیادی از انرژی و زمان قانون‌گذاری و عملیاتی‌کردن برنامه‌ها را به خود اختصاص داد.
البته تصویب قانون تأمین اجتماعی از دست‌آوردهای این دوره است و با اصلاحاتی که انجام‌گرفته هنوز یکی از قوانین مهم حوزه سلامت به شمار می‌رود. تشکیل اداره کل پرستاری و مامایی (1353) و تشکیل سازمانهای منطقه‌ای بهداری استانها (1355) از دیگر اقدامات دولت در حوزه سلامت قبل از وقوع انقلاب اسلامی سال 1357 است (رهنما و همکاران، 1974؛ مرندی و همکاران، 2014).
هفتمین رویداد حیاتی و مهم در سیر تحولان نظام سلامت کشور، وقوع انقلاب اسلامی است که به‌عنوان یک مفصل حیاتی در روند تحولات سیاست اجتماعی در ایران نیز در نظر گرفته می‌شود، زیرا تغییر حکومت و تغییر نگرش مسئولین منجر به تغییر رویه حکومت در سیاستگذاری اجتماعی و عدالت اجتماعی شد. درواقع، کانون اصلی سیاستها و برنامه‌های دولت در حوزه سیاست اجتماعی، برقراری عدالت اجتماعی با حمایت از آحاد جامعه و قائل‌شدن نقشی پررنگ برای دولت بود. بدیهی است که تغییرات نظام سلامت نیز تابعی از این نگرش و رویه باشد.
یکی از ضعفهای نظام سلامت کشور قبل از انقلاب موازی‌کاری و تعدد نهادهای مسئول در امر درمان و بهداشت بود. به‌عنوان‌مثال، در سال 1351 توزیع تختهای بیمارستانی بر حسب سازمانهای اجرایی موجب کندی روند امور شده بود. در این سال 8/ 21 درصد از تختها به سازمان شیروخورشید سرخ تعلق داشت، سهم وزارت بهداری 4/ 21 درصد بود و دانشگاههای علوم پزشکی 15 درصد، بیمارستانهای خصوصی 6/ 13 درصد، سازمان بیمه‌های اجتماعی کارگران 7/ 11 درصد، سازمانهای خیریه 8/ 4 درصد، وزارتخانه‌ها و نهادهای دولتی 4 درصد، شرکت نفت 2 درصد و بنگاه حمایت مادران و نوزادان 9/ 1 درصد از تختهای بیمارستانی را در اختیار داشتند (رهنما و همکاران، 1974).
اولین اقدام قانونی دولت جدید برای رفع این نابسامانی، انتقال بیمارستانهای وابسته به جمعیت شیر و خورشید، سازمان شاهنشاهی خدمات اجتماعی و بیمارستانهای وابسته به بنیادها (1357) و امور بهداشت سلامت‌گاههای کشور (1357) به وزارت بهداری و بهزیستی بود. دومین اقدام درخور توجه حذف بخشی از عملیات و برنامه‌های بهداشتی و درمانی ازجمله برنامه جمعیت و تنظیم خانواده، برنامه بهبود تغذیه و انحلال سپاه بهداشت بود (1358). تأسیس سازمان بهزیستی کشور (1358) جداشدن از آن از وزارت بهداری جزء اولین تغییرات ساختاری نظام سلامت محسوب می‌شود که با هدف توسعه خدمات اجتماعی به معلولان، سالمندان و اقشار آسیب‌پذیر انجام شد (هوشیار حاجی‌حسینی،1984؛ در قاراخانی، 2012).
تصویب برنامه اجرایی گسترش شبکه بهداشتی ـ درمانی (1363) یکی از اقدامات جامع و اساسی در حوزه سلامت بعد از انقلاب است که مشوقی برای برنامه‌های انقلابی دیگر ازجمله تشکیل وزارت بهداشت و درمان و سلامت پزشکی، ادغام سازمانهای منطقه‌ای بهداشت و درمان یعنی ارائه خدمات بهداشتی - درمانی در دانشگاههای علوم پزشکی کشور، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و ... شد (مرندی و همکاران، 2014).
یکی از تغییرات اساسی در نظام سلامت که هنوز هم موافقان و مخالفانی دارد، تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (1364) است که با تفکیک آموزش گروه علوم پزشکی از وزارت فرهنگ و آموزش عالی صورت پذیرفت. اهداف اصلی این تغییر ادغام آموزش با حوزه خدمات سلامت به‌منظور توسعه خدمات، اولویت بهداشت بر درمان و اولویت رسیدگی به مناطق محروم اعلام شد. ادغام سازمانهای منطقه‌ای بهداشت و درمان استان در دانشگاه یا دانشکده علوم پزشکی (1367) نیز تغییر ساختاری اساسی دیگری بود که ساختار تشکیلاتی نهاد سلامت را دگرگون کرد.
تشکیل دولت سازندگی هشتمین رویداد حیاتی و مؤثر بر سیاستگذاری سلامت است. درواقع، بعد از اتمام جنگ و تصویب اولین برنامه توسعه کشور سیاست سلامت کاملاً تابع سیاستهای دولت مستقر و نگرش سیاسی و اقتصادی دولتمردان و تصمیم‌گیران و مدیران شد. به‌عنوان‌مثال، در اولین برنامه توسعه، به علت محدودیتهای مالی، کاهش هزینه‌های دولت از طریق جلب مشارکت بخش خصوصی در ایجاد و اداره مؤسسات درمانی در دستور کار درمانی قرار گرفت. دولت در اولین گام، برای رفع مشکلات مالی بیمارستانها طرحی به نام «خودگردانی بیمارستانها» یا «طرح کارانه» را به تصویب رسانید که در تمامی بیمارستانهای دولتی کشور به اجرا درآمد. همچنین با توجه به شرایط خاص کشور بعد از جنگ، دولت سازندگی طرحهایی ارائه کرد که نوعی بازگشت به عقب و ادامه طرحهای قبل از انقلاب بود که حذف شده بودند. ازجمله می‌توان به اعلام طرح کنترل جمعیت (1367) و تصویب قانون تنظیم خانواده (1372) و طرح تشکیل پیام‌آوران بهداشت (1369) اشاره کرد که تداوم همان طرحهای تحدید موالید و سپاه بهداشت قلمداد می‌شود (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 2017).
یکی از تغییرات ساختاری دیگر در نظام سلامت در این دوره تصویب قانون انحلال سازمانهای منطقه‌ای بهداری و ادغام در دانشگاههای علوم پزشکی و تشکیل دانشگاههای علوم پزشکی و خدمات بهداشتی ـ درمانی استان (1372) است. می‌توان گفت بعدازاین اقدام، ساختار نظام سلامت تا حد زیادی به ثبات رسید و تلاشهای بعدی بیشتر برای رشد و توسعه کمی و کیفی خدمات سلامت صورت می‌پذیرفت. تصویب و ابلاغ قانون بیمه همگانی درمان (1373)، اجرای طرح خودگردانی بیمارستانها با تکیه‌بر دستورالعمل نظام نوین مدیریت بیمارستان (معروف به طرح کارانه) (1373) و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی و شورای عالی بیمه درمان (1374) از دیگر اقدامات قابل‌ذکر دولت سازندگی در حوزه سلامت بودند. ناگفته نماند بیشتر این برنامه‌ها به دلیل نیاز به بودجه زیاد از یک‌سو و نوسانات قیمت نفت و محدودیتهای خارجی بر سر صادرات نفت ایران از سوی دیگر کمتر با موفقیت همراه بودند و بعد از مدتی تغییر می‌یافتند یا به صورت ناقص اجرا می‌شدند.
ملموس‌ترین موفقیت در دو حوزه کاهش مرگ‌ومیر کودکان و مهار رشد جمعیت به دست آمد، به‌طوری‌که سازمان ملل متحد از ایران به‌عنوان موفق‌ترین کشور جهان در بخش کنترل جمعیت تقدیر کرد.
تغییر دولت و بر سر کار آمدن دولت اصلاحات، به‌عنوان دهمین رویداد حیاتی در این مسیر در نظر گرفته می‌شود که به تغییرات ساختاری گسترده‌ای در زیربخشهای نظام سلامت منجر شد. اجرای طرح بازنگری ساختار سازمانی وزارت بهداشت (1378)، اجرای طرح سطح‌بندی خدمات درمان بستری (1378)، طرح ساماندهی شبکه اورژانس بیمارستانی و پیش- بیمارستانی (1378)، راه‌اندازی امداد هوایی (1379)، بهینه‌سازی اورژانس بیمارستانی در بخش درمان کشور (1380)، اجرای آزمایشی طرح اداره هیئت‌امنایی بیمارستانها (1382) استقلال مدیریتی (علاوه بر استقلال مالی) بیمارستانها با هدف تسریع در تصمیم‌گیریها و ارائه خدمات به‌موقع به مردم، تصویب قانون نظام جامع و ساختار رفاه و تأمین اجتماعی (1383) و تشکیل وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و واگذاری سازمانهای بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی به آن (1383) ازجمله این تغییرات هستند (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 2017). همچنین، در این دولت، با شعار «انسان سالم، محور توسعه پایدار است» رویکرد مشخصی برای ارتقای سلامت جامعه اتخاذ شد.
تدوین برنامه آموزش ارتقای سلامت در کشور به‌منظور گسترش سلامت همگانی، پیشگیری از بیماریها و تلاش برای پیشگیری و درمان بیماریهای واگیردار ازجمله ایدز، طرحهای پزشک خانواده (1383)، بیمه روستاییان (1383) و مطرح‌کردن بحث منشور حقوق بیماران (1383) ازجمله برنامه‌های دولت اصلاحات در حوزه سلامت در کشور قلمداد می‌شود (مرندی و همکاران، 2014).
در برنامه چهارم توسعه (مصوب 1383) که بیشتر بر اصلاحات نهادی، ساختاری و ایجاد ظرفیتهای قانونی تمرکز داشت، تشکیل «شورای عالی سلامت و امنیت غذایی» و تدوین آیین‌نامه «ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی» را موردتوجه قرار گرفت؛ اما با توجه به کنارگذاشتن برنامه چهارم توسط دولت عدالت‌محور، بیشتر به اجرای طرحها پرداخته شد. اجرای طرح مداوای رایگان مصدومین حوادث در همه بیمارستانهای دولتی و غیردولتی (1384)، اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها (1384) و شروع اجرای طرح نظام نوین مالی (1387) از اقدامات شاخص دوره اول این دولت است. یکی از رخدادهای مهم دیگر در این دوره، لغو قانون تنظیم خانواده مصوب 1372 و دادن اختیار به دولت در مورد اعمال محدودیتها یا تشویقهایی برای فرزندآوری بر اساس نتایج سرشماریها (1392) است. در دوره دوم دولت عدالت‌محور، به تغییرات ساختاری در نظام سلامت توجه بیشتری شد. تشکیل وزارت کار، تعاون و رفاه اجتماعی (1390)، تشکیل سازمان غذا و دارو (1390) و تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران و شورای عالی بیمه سلامت (1391) ازجمله این تغییرات هستند.
شکل 2- سیر تحولات ساختاری نظام سلامت ایران
با تغییر دولت و بر سر کار آمدن دولت تدبیر و امید، ابلاغ طرح تحول سلامت (1393) و آغاز طرح پزشک خانواده در شهرها و حاشیه شهرها (1393) با هدف افزایش دسترسی مردم به‌ویژه اقشار کم‌درآمد و دورافتاده به خدمات و کاهش سهم مردم در جبران هزینه‌های در دستور کار قرار گرفت. تأکید بر عدالت و تلاش در برقراری آن در حوزه سلامت، ویژگی اصلی سیاست اجتماعی در حکومت جمهوری اسلامی ایران است، اما با وجود تمام تلاشها و سیاستگذاریها، تحت‌تأثیر شرایط سیاسی، اقتصادی و اجتماعی این امر تا اوایل دهه 1390 به طور مطلوبی محقق نشده بود؛ به همین دلیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دولت یازدهم، اجرای برنامه تحول سلامت را پس از یک مرحله مطالعاتی شش‌ماهه، با سه رویکرد حفاظت مالی از مردم، ایجاد عدالت در دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفیت خدمات از اردیبهشت‌ماه ۱۳۹۳ آغاز کرد (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 2017)؛ که ارزیابی نتایج آن پژوهش دیگری را می‌طلبد.
با در نظر گرفتن تحولات جهانی و تأثیر آنها بر اوضاع سیاسی، اقتصادی و اجتماعی کشور، توالیهای واکنشی رخ‌داده در روند تحولات نظام سلامت ایران را می‌توان در شکل شماره 2 مشاهده کرد.
با توجه به آنچه در مورد توالیهای واکنشی در وابستگی به مسیر عنوان شد؛ تحولات ساختاری سیاسی و اجتماعی ایران آن را به صورت دو توالی موازی در نظر می‌گیریم (شکل 3) که دارای دو مفصل با پیامد ناپایدار (نقاط 3 و 5) و یک مفصل با پیامد پایدار (نقطه 7) است.
توالی 1 تحت عنوان خواست عدالت اجتماعی از انقلاب مشروطه در ایران آغاز می‌شود که خود نتیجه مستقیم تأسیس دارالفنون و آشنایی روشنفکران و عامه مردم با حقوق سیاسی و اجتماعی خویش بود و منشأ تغییرات گسترده در ایران شده و از تلاش برای آزادیهای مدنی و سیاسی و استقرار مجلس شورای ملی گرفته تا خواست تأمین حقوق اجتماعی و پذیرش مسئولیت دولت در برابر مردم را در خود داشته است. توالی 2 هم تحت عنوان مدرن‌سازی ایران با استقرار حکومت پهلوی شروع می‌شود. در اولین مفصل این نمودار توالی 1 و توالی 2 در هنگام تغییر حکومت اتفاق می‌افتد که مجلس شورای ملی تأثیر چندانی بر سیاستگذاری و تعیین خط‌مشی حکومت تازه تأسیس ندارد.
تداوم کار مجلس شورای ملی و نقش آن در قانون‌گذاریها در کنار تلاش برخی نمایندگان و نویسندگان و فعالان اجتماعی خواست عدالت اجتماعی را همچنان زنده نگه داشته بود، به‌طوری‌که پس از سقوط رضاشاه و تشکیل حکومت پهلوی دوم این خواستها مجدداً خود را نشان داده و نهایتاً در ماجرای ملی‌شدن صنعت نفت و نخست‌وزیری دکتر مصدق بار دیگر یا توالی دوم تلاقی پیدا می‌کند (مفصل دوم (در نقطه 5))؛ اما بعد از گذشت دو سال با کودتای 28 مرداد 32 این مفصل نیز قادر به ایجاد تغییرات ساختاری عمیق در اهداف و سیاستگذاریها نشد (مفصلی با پیامد ناپایدار) و دیدیم که بعد از کودتا، محمدرضاشاه برای اجرای نیات و سیاستهای پهلوی اول راسخ‌تر شد و با کمک آمریکاییها پروسه مدرن‌سازی ایران را به پیش برد. سومین مفصل این دو توالی را در وقوع انقلاب اسلامی (نقطه 7) شاهد هستیم که منجر به تغییر ارکان حکومت و تغییر شیوه نگرش و سیاستگذاریهای قوای حاکمه شد (مفصل دارای پیامد پایدار).
نکته قابل‌توجه در این راستا این است که همان‌طور که فرایند مدرن‌سازی ایران به دلیل اوضاع و شرایط خاص سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی ایران به طور کامل اجرایی نشد و بخش بزرگی از مردم از مواهب آن برخوردار نشدند؛ فرایند برقراری عدالت اجتماعی بعد از پیروزی انقلاب هم خیلی موفق نبوده است که دلایل آن را باید در همان اوضاع و شرایط خاص سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور جست‌وجو کرد.
با در نظر گرفتن تحولات جهانی و تأثیر آنها بر اوضاع سیاسی، اقتصادی و اجتماعی کشور، توالیهای واکنشی رخ‌داده در روند تحولات نظام سلامت ایران را می‌توان در شکل شماره 2 مشاهده کرد.
با توجه به آنچه در مورد توالیهای واکنشی در وابستگی به مسیر عنوان شد؛ تحولات ساختاری سیاسی و اجتماعی ایران آن را به صورت دو توالی موازی در نظر می‌گیریم (شکل 3) که دارای دو مفصل با پیامد ناپایدار (نقاط 3 و 5) و یک مفصل با پیامد پایدار (نقطه 7) است.
توالی 1 تحت عنوان خواست عدالت اجتماعی از انقلاب مشروطه در ایران آغاز می‌شود که خود نتیجه مستقیم تأسیس دارالفنون و آشنایی روشنفکران و عامه مردم با حقوق سیاسی و اجتماعی خویش بود و منشأ تغییرات گسترده در ایران شده و از تلاش برای آزادیهای مدنی و سیاسی و استقرار مجلس شورای ملی گرفته تا خواست تأمین حقوق اجتماعی و پذیرش مسئولیت دولت در برابر مردم را در خود داشته است. توالی 2 هم تحت عنوان مدرن‌سازی ایران با استقرار حکومت پهلوی شروع می‌شود. در اولین مفصل این نمودار توالی 1 و توالی 2 در هنگام تغییر حکومت اتفاق می‌افتد که مجلس شورای ملی تأثیر چندانی بر سیاستگذاری و تعیین خط‌مشی حکومت تازه تأسیس ندارد.
تداوم کار مجلس شورای ملی و نقش آن در قانون‌گذاریها در کنار تلاش برخی نمایندگان و نویسندگان و فعالان اجتماعی خواست عدالت اجتماعی را همچنان زنده نگه داشته بود، به‌طوری‌که پس از سقوط رضاشاه و تشکیل حکومت پهلوی دوم این خواستها مجدداً خود را نشان داده و نهایتاً در ماجرای ملی‌شدن صنعت نفت و نخست‌وزیری دکتر مصدق بار دیگر یا توالی دوم تلاقی پیدا می‌کند (مفصل دوم (در نقطه 5))؛ اما بعد از گذشت دو سال با کودتای 28 مرداد 32 این مفصل نیز قادر به ایجاد تغییرات ساختاری عمیق در اهداف و سیاستگذاریها نشد (مفصلی با پیامد ناپایدار) و دیدیم که بعد از کودتا، محمدرضاشاه برای اجرای نیات و سیاستهای پهلوی اول راسخ‌تر شد و با کمک آمریکاییها پروسه مدرن‌سازی ایران را به پیش برد. سومین مفصل این دو توالی را در وقوع انقلاب اسلامی (نقطه 7) شاهد هستیم که منجر به تغییر ارکان حکومت و تغییر شیوه نگرش و سیاستگذاریهای قوای حاکمه شد (مفصل دارای پیامد پایدار).
نکته قابل‌توجه در این راستا این است که همان‌طور که فرایند مدرن‌سازی ایران به دلیل اوضاع و شرایط خاص سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی ایران به طور کامل اجرایی نشد و بخش بزرگی از مردم از مواهب آن برخوردار نشدند؛ فرایند برقراری عدالت اجتماعی بعد از پیروزی انقلاب هم خیلی موفق نبوده است که دلایل آن را باید در همان اوضاع و شرایط خاص سیاسی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور جست‌وجو کرد.
شکل3- الگوی وابستگی مسیر تحولات سیاسی اجتماعی ایران
برای درک بهتر روند تحولات نظام سلامت، توالیهای واکنشی رخ‌داده در زیربخشهای نظام سلامت را نیز می‌توان ترسیم کرد؛ بدین‌صورت که تحولات هر بخش را به صورت مستقل از سایر بخشها از آغاز تا شرایط کنونی (1394) نشان داد. ملاحظه می‌شود نقطه شروع توالیهای 1، 2 و 3 تأسیس دارالفنون است و هر اقدامی بعد از تشکیل دولت مدرن در ایران انجام می‌شود بر مبنای گامهای برداشته‌شده پیشین است؛ بنابراین نمی‌توان آنها را نادیده گرفت.
درزمینه توالی 4 (دارو) هرچند می‌شد آغاز آن را واردات دارو از کشورهای اروپایی توسط اساتید دارالفنون و یا تأسیس دانشکده داروسازی در نظر گرفت، اما از آن‌جا که در بحث نظام سلامت، تولید صنعتی دارو در داخل کشور مدنظر است، تأسیس داروسازی دکتر عبیدی را به‌عنوان نقطه آغاز توالی در نظر گرفتیم و در مورد توالی 5 (بیمه) اولین اقدام در این زمینه یعنی تشکیل صندوق احتیاط کارگران طرق و شوارع به‌عنوان نقطه شروع توالی تعیین شده است.
هرچند با توجه به تعداد زیاد رویدادها از رسم مفاصل (دارای پیامد پایدار و ناپایدار) صرف‌نظر شده است؛ اما در این‌جا به دو مورد از این مفاصل اشاره می‌شود. یکی از مفاصل مهم (البته با پیامد ناپایدار) را می‌توان تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی و تغییر و تحولات ساختاری نیمه اول دهه 1350 دانست که با وجود نتایج مثبت و طرحهای متعددی که درزمینه سلامت داشت، باعث به هدررفتن بخش زیادی از انرژی و هزینه‌های مجلس شورای ملی و وزارت بهداری و سردرگمی مدیران و حتی کارمندان شد.
این تجربه، متأسفانه در نیمه اول دهه 1380 نیز تکرار شد. یکی دیگر از مفاصل حیاتی و تأثیرگذار در این توالیها تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال 1364 است که تا حد زیادی بی‌نظمیها و موازی‌کاریهای ناشی از تعدد ارگانها و سازمانهای درگیر امر سلامت را کاهش داده است (مفصل حیاتی با پیامد پایدار).
شکل 4- توالیهای واکنشی زیربخشهای نظام سلامت
بحث
با توجه به اینکه دولت مدرن متولی سیاست اجتماعی و ذیل آن سیاست سلامت است، هرگونه تغییر و اقدامی در نظام سلامت متأثر از ویژگیها و شرایط خود دولت مدرن است که آن‌هم از مجموعه عوامل سیاسی، اقتصادی، فرهنگی و اجتماعی داخلی و خارجی تأثیر می‌پذیرد. یافته‌های تحقیق نشان داد تلاش برای مدرن‌سازی ایران توسط حکومت پهلوی پس از 53 سال چندان موفق نبوده است، زیرا نه‌تنها شاخصهای بهداشتی و اجتماعی کشور نسبت به بسیاری از کشورهای درحال‌توسعه پایین‌تر بوده بلکه باعث گسترش بی‌عدالتی در بین مردم مناطق مختلف و بین اقشار مختلف مردم شده بود؛ به همین دلیل تحقق عدالت اجتماعی به‌عنوان یک خواست همگانی در انقلاب سال 1357 تجلی یافت که منجر به تغییر مسیر سیاست اجتماعی در کشور شد و برقراری عدالت اجتماعی به‌عنوان آمال برنامه‌ها و سیاستگذاریهای اجتماعی معرفی شد، اما نتایج نشان می‌دهد که بعد از گذشت 37 سال از این رویداد، دستیابی به عدالت همچنان محقق نشده است.
در رابطه با نظام سلامت ایران می‌توان وابستگی مطلق نهاد دولت به درآمد حاصل از فروش نفت اشاره کرد که به‌عنوان یک توالی خودتقویت‌کننده تاکنون (1394) تداوم داشته است و با وجود کاهش درآمدهای نفتی در مقاطعی از تاریخ ازجمله اوایل دهه 1330 و دهه 1360 همچنان سهم اصلی درآمدهای نظام سلامت متکی به نفت بوده است. تلاش برای واگذاری به بخش خصوصی در دو مقطع اواخر دهه 1340 و اوایل دهه 1370 نه‌تنها ناموفق بود بلکه باعث افزایش بار مالی بیماریها نیز شد.
نهادها عامل اصلی توسعه و پیشرفت کشورها هستند و ایجاد تحول و دستیابی به توسعه پایدار، منوط به تغییر آنها است و این تغییرات نیازمند منابع مالی است. طی این 9 دهه، سهم نظام سلامت از بودجه کشور همواره پایین‌تر از میانگین کشورهای توسعه‌یافته و حتی برخی کشورهای درحال‌توسعه بوده است و با توجه به گستردگی دامنه خدمات و نیز هزینه‌بر بودن تغییر و تحول در ساختار نظام سلامت امکان دستیابی به بسیاری از اهداف وجود نداشته و این نقص به یک‌رویه ثابت و ماندگار در نظام سلامت کشور تبدیل شده است.
به‌علاوه، ساختار اداری کشور ما، ازجمله نظام سلامت، از همان ابتدا دولتی بوده و گسترش دیوانسالاری دولتی منجر به بروز فساد و ناکارآمدی در آن شده است و به صورت یک توالی خودتقویت‌کننده تاکنون بازتولید شده است و همین امر به تضعیف توانایی سیاستگذاری دولت انجامیده است.
می‌توان در سیر تغییرات سیاسی و اجتماعی ایران با تأکید بر سیاستگذاری اجتماعی دو توالی موازی را تعیین کرد که در جریان آن 11 رویداد مهم و اثرگذار و سه مفصل حیاتی شناسایی شدند. توالی 1 با عنوان «خواست عدالت اجتماعی» شناخته می‌شود که از انقلاب مشروطه آغاز می‌شود که خود نتیجه مستقیم تأسیس دارالفنون و آشنایی روشنفکران و عامه مردم با حقوق سیاسی و اجتماعی خویش بود و منشأ تغییرات گسترده در ایران شده است. توالی 2 هم با عنوان «مدرن‌سازی ایران» شناخته می‌شود که با استقرار حکومت پهلوی شروع می‌شود. در اولین مفصل حیاتی، توالی 1 و توالی 2 در هنگام تغییر حکومت قاجار به پهلوی با هم تلاقی کردند، اما به دلیل بی‌توجهی دولت به مجلس شورای ملی، سیاستگذاری اجتماعی و خط‌مشی حکومت تازه تأسیس تأثیر چندانی از خواست عدالت اجتماعی نپذیرفته و مدرن‌سازی کشور سرلوحه برنامه‌ها و سیاستهای دولت قرار گرفتند؛ درنتیجه، این تلاقی «مفصل حیاتی دارای پیامد ناپایدار» نامیده می‌شود.
دومین مفصل حیاتی در دوره پهلوی دوم و در ماجرای ملی‌شدن صنعت نفت و نخست‌وزیری دکتر مصدق رخ داد؛ اما بعد از گذشت دو سال با کودتای 28 مرداد 32 این مفصل نیز قادر به ایجاد تغییرات ساختاری عمیق در اهداف و سیاستگذاریها نشد و این تلاقی نیز «مفصلی حیاتی با پیامد ناپایدار» نامیده می‌شود. سومین مفصل این دو توالی «وقوع انقلاب اسلامی سال 1357» است که به تغییر ارکان حکومت و شیوه نگرش و سیاستگذاریهای قوای حاکم منجر شد، ازاین‌رو با عنوان «مفصل دارای پیامد پایدار» شناخته می‌شود؛ اما این تغییر بنیادی به دلیل پایداری ویژگیهای دولتهای قبل از انقلاب شامل مداخله گسترده دولت در اقتصاد، وابستگی دولت و برنامه‌های آن به درآمدهای نفتی و ضعف توانایی سیاستگذاری، فرایند برقراری عدالت اجتماعی چندان موفق نبوده است. تغییر دولتها و در پیش‌گرفتن خط مشیهای متفاوت در حوزه سلامت نیز نتوانسته به رفع نابرابری و بی‌عدالتی در عرصه سلامت کمک کند، هرچند در برخی حوزه‌ها ازجمله بهداشت موفقیتهایی حاصل شده است.
سرانجام اینکه بسیاری از طرحها و برنامه‌هایی که در زمانی خاص در کشور به اجرا در آمده‌اند، تحت‌تأثیر شرایط تاریخی همان زمان توجیه‌پذیر است؛ و زیر سؤال بردن تصمیمها و سیاستهای اتخاذشده کمکی به بهبود اوضاع نمی‌کند، بلکه آنچه مهم است توجه به زمینه‌ها و عوامل مؤثر بر اتخاذ تصمیمهای کلان و سیاستگذاریهای برگرفته از آنها و درس گرفتن از رویدادهای پیشین و اتخاذ تصمیمهای مسئولانه‌تر در آینده است، همان‌طور که بی‌توجهی به سیاستهای اتخاذ شده در گذشته و نادیده‌گرفتن پیامدهای آنها هزینه‌های زیادی به نظام سلامت وارد کرده است.
نظام سلامت در ایران، با وجود موفقیتها و پیشرفتهایی که داشته است، با چالشها و مسائل متعددی روبه‌روست که برای کاهش برخی از آنها پیشنهاد‌های سیاستگذاری ازجمله «تلاش و اهتمام جدی به حل مسئله بیمه‌های سلامت و تدوین سیاستهای جامع و فراگیر بیمه سلامت»، «تدوین سیاستهای بهداشتی و درمانی با توجه به نتایج آمایش سرزمین و نقشه سلامت کشور» و «تجدیدنظر در ترکیب اعضا و وظایف سازمان نظام پزشکی کشور» ارائه می‌شود.
همچنین پیشنهاد می‌شود در پژوهشهای آتی به موضوعاتی چون «کالایی‌شدن خدمات سلامت و تأثیر آن بر احساس بی‌عدالتی در جامعه»، «بیمه‌های درمانی و چگونگی اصلاح نظام بیمه کشور و عادلانه‌شدن وضعیت آن»، «یافتن الگوی مشخص و قابل ارزیابی سیاست اجتماعی مبتنی بر شرایط جامعه با تأکید بر سیاست سلامت» و «بررسی سازوکارهای تقاضای القایی خدمات درمانی و شیوه‌های مقابله با آنها» پرداخته شود.
ملاحظات اخلاقیدر رابطه با نظام سلامت ایران می‌توان وابستگی مطلق نهاد دولت به درآمد حاصل از فروش نفت اشاره کرد که به‌عنوان یک توالی خودتقویت‌کننده تاکنون (1394) تداوم داشته است و با وجود کاهش درآمدهای نفتی در مقاطعی از تاریخ ازجمله اوایل دهه 1330 و دهه 1360 همچنان سهم اصلی درآمدهای نظام سلامت متکی به نفت بوده است. تلاش برای واگذاری به بخش خصوصی در دو مقطع اواخر دهه 1340 و اوایل دهه 1370 نه‌تنها ناموفق بود بلکه باعث افزایش بار مالی بیماریها نیز شد.
نهادها عامل اصلی توسعه و پیشرفت کشورها هستند و ایجاد تحول و دستیابی به توسعه پایدار، منوط به تغییر آنها است و این تغییرات نیازمند منابع مالی است. طی این 9 دهه، سهم نظام سلامت از بودجه کشور همواره پایین‌تر از میانگین کشورهای توسعه‌یافته و حتی برخی کشورهای درحال‌توسعه بوده است و با توجه به گستردگی دامنه خدمات و نیز هزینه‌بر بودن تغییر و تحول در ساختار نظام سلامت امکان دستیابی به بسیاری از اهداف وجود نداشته و این نقص به یک‌رویه ثابت و ماندگار در نظام سلامت کشور تبدیل شده است.
به‌علاوه، ساختار اداری کشور ما، ازجمله نظام سلامت، از همان ابتدا دولتی بوده و گسترش دیوانسالاری دولتی منجر به بروز فساد و ناکارآمدی در آن شده است و به صورت یک توالی خودتقویت‌کننده تاکنون بازتولید شده است و همین امر به تضعیف توانایی سیاستگذاری دولت انجامیده است.
می‌توان در سیر تغییرات سیاسی و اجتماعی ایران با تأکید بر سیاستگذاری اجتماعی دو توالی موازی را تعیین کرد که در جریان آن 11 رویداد مهم و اثرگذار و سه مفصل حیاتی شناسایی شدند. توالی 1 با عنوان «خواست عدالت اجتماعی» شناخته می‌شود که از انقلاب مشروطه آغاز می‌شود که خود نتیجه مستقیم تأسیس دارالفنون و آشنایی روشنفکران و عامه مردم با حقوق سیاسی و اجتماعی خویش بود و منشأ تغییرات گسترده در ایران شده است. توالی 2 هم با عنوان «مدرن‌سازی ایران» شناخته می‌شود که با استقرار حکومت پهلوی شروع می‌شود. در اولین مفصل حیاتی، توالی 1 و توالی 2 در هنگام تغییر حکومت قاجار به پهلوی با هم تلاقی کردند، اما به دلیل بی‌توجهی دولت به مجلس شورای ملی، سیاستگذاری اجتماعی و خط‌مشی حکومت تازه تأسیس تأثیر چندانی از خواست عدالت اجتماعی نپذیرفته و مدرن‌سازی کشور سرلوحه برنامه‌ها و سیاستهای دولت قرار گرفتند؛ درنتیجه، این تلاقی «مفصل حیاتی دارای پیامد ناپایدار» نامیده می‌شود.
دومین مفصل حیاتی در دوره پهلوی دوم و در ماجرای ملی‌شدن صنعت نفت و نخست‌وزیری دکتر مصدق رخ داد؛ اما بعد از گذشت دو سال با کودتای 28 مرداد 32 این مفصل نیز قادر به ایجاد تغییرات ساختاری عمیق در اهداف و سیاستگذاریها نشد و این تلاقی نیز «مفصلی حیاتی با پیامد ناپایدار» نامیده می‌شود. سومین مفصل این دو توالی «وقوع انقلاب اسلامی سال 1357» است که به تغییر ارکان حکومت و شیوه نگرش و سیاستگذاریهای قوای حاکم منجر شد، ازاین‌رو با عنوان «مفصل دارای پیامد پایدار» شناخته می‌شود؛ اما این تغییر بنیادی به دلیل پایداری ویژگیهای دولتهای قبل از انقلاب شامل مداخله گسترده دولت در اقتصاد، وابستگی دولت و برنامه‌های آن به درآمدهای نفتی و ضعف توانایی سیاستگذاری، فرایند برقراری عدالت اجتماعی چندان موفق نبوده است. تغییر دولتها و در پیش‌گرفتن خط مشیهای متفاوت در حوزه سلامت نیز نتوانسته به رفع نابرابری و بی‌عدالتی در عرصه سلامت کمک کند، هرچند در برخی حوزه‌ها ازجمله بهداشت موفقیتهایی حاصل شده است.
سرانجام اینکه بسیاری از طرحها و برنامه‌هایی که در زمانی خاص در کشور به اجرا در آمده‌اند، تحت‌تأثیر شرایط تاریخی همان زمان توجیه‌پذیر است؛ و زیر سؤال بردن تصمیمها و سیاستهای اتخاذشده کمکی به بهبود اوضاع نمی‌کند، بلکه آنچه مهم است توجه به زمینه‌ها و عوامل مؤثر بر اتخاذ تصمیمهای کلان و سیاستگذاریهای برگرفته از آنها و درس گرفتن از رویدادهای پیشین و اتخاذ تصمیمهای مسئولانه‌تر در آینده است، همان‌طور که بی‌توجهی به سیاستهای اتخاذ شده در گذشته و نادیده‌گرفتن پیامدهای آنها هزینه‌های زیادی به نظام سلامت وارد کرده است.
نظام سلامت در ایران، با وجود موفقیتها و پیشرفتهایی که داشته است، با چالشها و مسائل متعددی روبه‌روست که برای کاهش برخی از آنها پیشنهاد‌های سیاستگذاری ازجمله «تلاش و اهتمام جدی به حل مسئله بیمه‌های سلامت و تدوین سیاستهای جامع و فراگیر بیمه سلامت»، «تدوین سیاستهای بهداشتی و درمانی با توجه به نتایج آمایش سرزمین و نقشه سلامت کشور» و «تجدیدنظر در ترکیب اعضا و وظایف سازمان نظام پزشکی کشور» ارائه می‌شود.
همچنین پیشنهاد می‌شود در پژوهشهای آتی به موضوعاتی چون «کالایی‌شدن خدمات سلامت و تأثیر آن بر احساس بی‌عدالتی در جامعه»، «بیمه‌های درمانی و چگونگی اصلاح نظام بیمه کشور و عادلانه‌شدن وضعیت آن»، «یافتن الگوی مشخص و قابل ارزیابی سیاست اجتماعی مبتنی بر شرایط جامعه با تأکید بر سیاست سلامت» و «بررسی سازوکارهای تقاضای القایی خدمات درمانی و شیوه‌های مقابله با آنها» پرداخته شود.
مشارکت نویسندگان
مقاله با مشارکت هر دو نویسنده تهیه شده و نویسنده مسئول مقاله دکتر هادی عبداله‌تبار است.
منابع مالی
این مقاله حامی مالی ندارد.
تعارض منافع
در این مقاله تعارض منافع وجود ندارد.
اصول اخلاقی در پژوهش
در این مقاله همه اصول اخلاقی درزمینه سرقت ادبی، تحریف داده‌ها و غیره رعایت شده است.
منابع:
Abrahamian, Yervand (2015). History of Modern Iran, translated by Mohammad Ebrahim Fatahi, 11th edition, Tehran: Nei Publishing. (in Persian)
Adelman, Irma (2005). The fallacies of development theory and its consequences for politics, in Mayer and Stiglitz (2005). Pioneers of Development Economy: The Future in the Vision, translated by Gholamreza Azad Aramaki, second edition, Tehran: Nei Publishing.
Ale-Yasin, Ahmed (2013). History of Development Planning in Iran, Tehran: Samar Publishing. (in Persian)
Armstrong, David and Tawakal, Mohammad (2009). Medical Sociology, Tehran: Legal Publications, Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services.
Azad Eramaki, Taghi and Nosratinejad, Farhad (2010). Sociological explanation of the formation of the modern absolute state in Iran, in the Journal of Social Issues of Iran (Kharazmi University), No. 1, pp. 7-35. http:/ / dorl.net/ dor/ 20.1001.1.24766933.1389.1.7.1.2
Foran, John (2012). Fragile Resistance: The History of Iran’s Social Developments, from the Safavi Period to the Years After the Islamic Revolution, translated by Ahmad Tadayon, 14th edition, Tehran: Rasa Cultural Services Institute. (in Persian)
Greener, I. (2005). The potential of path dependence in political studies, in Politics 25(1): pp. 62-72.
Hafizi, Mohammad Ali (1953). Guide to the School of Medicine, Dentistry and Pharmacy and affiliated hospitals and schools, Tehran: Tehran University Press. (in Persian)
Harrison S, Dowswell G, Pollitt Ch, Bahl R. and Jerak-Zuiderent S. (2008). Path dependence, public policy and the National Health Service performance regime, Paper presented to ‘Policy histories and the National Health Service’ workshop, University of Manchester.
Hedayati, Seyed Javad (2011). Contemporary medical history of Iran: from the establishment of Dar al-Funun to the Islamic Revolution, Tehran: Iran University of Medical Sciences and Health Services. (in Persian)
Karshenas, Masoud and Moghadam, Valentine (2011). Social policy in the Middle East, translated by Ali Akbar Taj Mazinani et al., Tehran: Imam Sadegh University Press. (in Persian)
Katouzian, Mohammad Ali (2014). Iran’s political economy, from constitutionalism to the fall of Reza Shah, translated by Mohammad Reza Fisi and Kambiz Azizi, 20th edition, Tehran: Central Publishing. (in Persian)
Laleh, Haideh and Wafri, Raheleh (2006). The history of the transformation of traditional medicine to modern medicine in the Qajar period, scientific-research quarterly of humanities of Al-Zahra University (S), year 16, number 60, pp. 131-65. (in Persian) https:/ / ensani.ir/ file/ download/ article/ 20110129181241-126.pdf
Leftwich, Adrian (2013). Theorizing about the government, in the book “Politics in the Developing World”, written by Burnell and Randall, translated by Sai and Mirtrabi, Tehran: Nash Qhomes, fifth edition. (in Persian)
Liebowitz S. and Margolis S. E., (1995). Policy and Path Dependence, Regulation, pp. 33-41. http:/ / dx.doi.org/ 10.1093/ oxfordjournals.jleo.a036867
Mahoney, J. (2000). Path dependence in historical sociology, Theory and society (29) 4: 507-548. https:/ / doi.org/ 10.1023/ A:1007113830879
Mahoney, J. (2005). Comparative historical methods. In Handbook of qualitative research, N. K. Denzin & Y. S. Lincoln, 2” ed., pp. 83-101. Thousand Oaks, CA: Sage.
Marandi, Alireza; Azizi, Fereydoun; Larijani, Baqir; Jamshidi, Hamidreza et al. (2014). Health in the Islamic Republic of Iran (Volume 1 and 2), Tehran: Ministry of Health, Treatment and Medical Education. (in Persian)
Meier, J. and Stiglitz, J. (2005). Pioneers of Development Economy: The Future in the Vision, translated by Gholamreza Azad Aramaki, second edition, Tehran: Nei Publishing.
Ministry of Health and Medical Education. (2017). Methods and overall planning of the health system solution plan, Tehran: Vice President of Treatment of the Ministry of Health, Treatment and Medical Education. (in Persian)
Mohammadpour, Ahmed (2011). Qualitative research method (against method 2), Tehran: Sociologists Publications. (in Persian)
Momeni, Farshad (2009). Features of Reza Shahi’s economic system, in society and economy, sixth year, numbers 21 and 22, pp. 187-216. (in Persian) http:/ / ensani.ir/ fa/ article/ journal-number/ 21834/
Morgan, M. Calnan, M., Manning, N. (1985). Sociological approaches to health and medicine, London, Croom Helm.
Motawaseli, Mahmoud and Nikoonsebati, Ali (2010). Institutional change, scientific-research quarterly of planning and budgeting, year 16, number 3, pp. 51-68. (in Persian)
Nadim, Abulhasan (2010). History of public health in Iran, Tehran: Tehran University of Medical Sciences, Faculty of Health. (in Persian)
Naseri Rad, Mohsen; Rafii-Atai, Fatemeh; Mikailian, Janet and Khairkhahzadeh, Ehsan (2011). Path dependence as a research method of historical sociology of medicine: a historical paradigm of medical knowledge, Quarterly Journal of Medical History, 4th year, 11th issue, pp. 45-72. (in Persian)
Nasrullahpour Shirvani, Seyyed Dawood; and Maouodi, Simin (2013). Evidence-based policy making in the health system and its achievements and challenges in Iran, Babol: Babol University of Medical Sciences and Health Services. (in Persian)
North, D. C. (1994). Economic Performance Through time, American Economic Review, Vol.84, No.3.
Pierson P (2004) Politics in Time: History, Institutions and Social Analysis. Princeton: Princeton University Press.
Qharakhani, Masoumeh (2020). Analysis of social policy in Iran, from 1360 to 1388, Tehran: Tarbiat Modares University, political sociology doctoral dissertation.
Rahnama, Majid, Razavi, Taghi; Ziai, Mohsen; Shafaei, Alireza and Farman, Mahmoud (1974). Report of the country’s healthcare issues review board, Tehran: Shahshahi Organization of Social Services. (in Persian)
Rostaee, Mohsen (2003). History of medicine and medicine in Iran (from the Qajar era to the end of Reza Shah’s era), first volume, Tehran: Publications of the Organization of Records and the National Library of the Islamic Republic of Iran. (in Persian)
Safarishali, Reza (2016). The discourse of justice of post-revolutionary governments in the field of health, Strategic Studies Quarterly, 19th year, 4th issue, 74, pp. 114-89. (in Persian)
https:/ / dorl.net/ dor/ 20.1001.1.17350727.1395.19.74.4.7
Sajjadi, Homeira, Vameghi, Maroue and Saeed Madani Qahfarkhi (2009). Social justice and children’s health in Iran (within the framework of the social determinants of health model of the World Health Organization), in Social Welfare Quarterly, 9th year, No. 39, pp. 89-137. (in Persian) https:/ / sid.ir/ paper/ 56647/ fa
Smith, Brian (2014). Government building, in the book “Politics in the Developing World”, written by Burnell and Randall, translated by Sa’i and Mirtrabi, Tehran: Nash Qoms, 5th edition. (in Persian)
Adelman, Irma (2005). The fallacies of development theory and its consequences for politics, in Mayer and Stiglitz (2005). Pioneers of Development Economy: The Future in the Vision, translated by Gholamreza Azad Aramaki, second edition, Tehran: Nei Publishing.
Ale-Yasin, Ahmed (2013). History of Development Planning in Iran, Tehran: Samar Publishing. (in Persian)
Armstrong, David and Tawakal, Mohammad (2009). Medical Sociology, Tehran: Legal Publications, Shahid Beheshti University of Medical Sciences and Health Services.
Azad Eramaki, Taghi and Nosratinejad, Farhad (2010). Sociological explanation of the formation of the modern absolute state in Iran, in the Journal of Social Issues of Iran (Kharazmi University), No. 1, pp. 7-35. http:/ / dorl.net/ dor/ 20.1001.1.24766933.1389.1.7.1.2
Foran, John (2012). Fragile Resistance: The History of Iran’s Social Developments, from the Safavi Period to the Years After the Islamic Revolution, translated by Ahmad Tadayon, 14th edition, Tehran: Rasa Cultural Services Institute. (in Persian)
Greener, I. (2005). The potential of path dependence in political studies, in Politics 25(1): pp. 62-72.
Hafizi, Mohammad Ali (1953). Guide to the School of Medicine, Dentistry and Pharmacy and affiliated hospitals and schools, Tehran: Tehran University Press. (in Persian)
Harrison S, Dowswell G, Pollitt Ch, Bahl R. and Jerak-Zuiderent S. (2008). Path dependence, public policy and the National Health Service performance regime, Paper presented to ‘Policy histories and the National Health Service’ workshop, University of Manchester.
Hedayati, Seyed Javad (2011). Contemporary medical history of Iran: from the establishment of Dar al-Funun to the Islamic Revolution, Tehran: Iran University of Medical Sciences and Health Services. (in Persian)
Karshenas, Masoud and Moghadam, Valentine (2011). Social policy in the Middle East, translated by Ali Akbar Taj Mazinani et al., Tehran: Imam Sadegh University Press. (in Persian)
Katouzian, Mohammad Ali (2014). Iran’s political economy, from constitutionalism to the fall of Reza Shah, translated by Mohammad Reza Fisi and Kambiz Azizi, 20th edition, Tehran: Central Publishing. (in Persian)
Laleh, Haideh and Wafri, Raheleh (2006). The history of the transformation of traditional medicine to modern medicine in the Qajar period, scientific-research quarterly of humanities of Al-Zahra University (S), year 16, number 60, pp. 131-65. (in Persian) https:/ / ensani.ir/ file/ download/ article/ 20110129181241-126.pdf
Leftwich, Adrian (2013). Theorizing about the government, in the book “Politics in the Developing World”, written by Burnell and Randall, translated by Sai and Mirtrabi, Tehran: Nash Qhomes, fifth edition. (in Persian)
Liebowitz S. and Margolis S. E., (1995). Policy and Path Dependence, Regulation, pp. 33-41. http:/ / dx.doi.org/ 10.1093/ oxfordjournals.jleo.a036867
Mahoney, J. (2000). Path dependence in historical sociology, Theory and society (29) 4: 507-548. https:/ / doi.org/ 10.1023/ A:1007113830879
Mahoney, J. (2005). Comparative historical methods. In Handbook of qualitative research, N. K. Denzin & Y. S. Lincoln, 2” ed., pp. 83-101. Thousand Oaks, CA: Sage.
Marandi, Alireza; Azizi, Fereydoun; Larijani, Baqir; Jamshidi, Hamidreza et al. (2014). Health in the Islamic Republic of Iran (Volume 1 and 2), Tehran: Ministry of Health, Treatment and Medical Education. (in Persian)
Meier, J. and Stiglitz, J. (2005). Pioneers of Development Economy: The Future in the Vision, translated by Gholamreza Azad Aramaki, second edition, Tehran: Nei Publishing.
Ministry of Health and Medical Education. (2017). Methods and overall planning of the health system solution plan, Tehran: Vice President of Treatment of the Ministry of Health, Treatment and Medical Education. (in Persian)
Mohammadpour, Ahmed (2011). Qualitative research method (against method 2), Tehran: Sociologists Publications. (in Persian)
Momeni, Farshad (2009). Features of Reza Shahi’s economic system, in society and economy, sixth year, numbers 21 and 22, pp. 187-216. (in Persian) http:/ / ensani.ir/ fa/ article/ journal-number/ 21834/
Morgan, M. Calnan, M., Manning, N. (1985). Sociological approaches to health and medicine, London, Croom Helm.
Motawaseli, Mahmoud and Nikoonsebati, Ali (2010). Institutional change, scientific-research quarterly of planning and budgeting, year 16, number 3, pp. 51-68. (in Persian)
Nadim, Abulhasan (2010). History of public health in Iran, Tehran: Tehran University of Medical Sciences, Faculty of Health. (in Persian)
Naseri Rad, Mohsen; Rafii-Atai, Fatemeh; Mikailian, Janet and Khairkhahzadeh, Ehsan (2011). Path dependence as a research method of historical sociology of medicine: a historical paradigm of medical knowledge, Quarterly Journal of Medical History, 4th year, 11th issue, pp. 45-72. (in Persian)
Nasrullahpour Shirvani, Seyyed Dawood; and Maouodi, Simin (2013). Evidence-based policy making in the health system and its achievements and challenges in Iran, Babol: Babol University of Medical Sciences and Health Services. (in Persian)
North, D. C. (1994). Economic Performance Through time, American Economic Review, Vol.84, No.3.
Pierson P (2004) Politics in Time: History, Institutions and Social Analysis. Princeton: Princeton University Press.
Qharakhani, Masoumeh (2020). Analysis of social policy in Iran, from 1360 to 1388, Tehran: Tarbiat Modares University, political sociology doctoral dissertation.
Rahnama, Majid, Razavi, Taghi; Ziai, Mohsen; Shafaei, Alireza and Farman, Mahmoud (1974). Report of the country’s healthcare issues review board, Tehran: Shahshahi Organization of Social Services. (in Persian)
Rostaee, Mohsen (2003). History of medicine and medicine in Iran (from the Qajar era to the end of Reza Shah’s era), first volume, Tehran: Publications of the Organization of Records and the National Library of the Islamic Republic of Iran. (in Persian)
Safarishali, Reza (2016). The discourse of justice of post-revolutionary governments in the field of health, Strategic Studies Quarterly, 19th year, 4th issue, 74, pp. 114-89. (in Persian)
https:/ / dorl.net/ dor/ 20.1001.1.17350727.1395.19.74.4.7
Sajjadi, Homeira, Vameghi, Maroue and Saeed Madani Qahfarkhi (2009). Social justice and children’s health in Iran (within the framework of the social determinants of health model of the World Health Organization), in Social Welfare Quarterly, 9th year, No. 39, pp. 89-137. (in Persian) https:/ / sid.ir/ paper/ 56647/ fa
Smith, Brian (2014). Government building, in the book “Politics in the Developing World”, written by Burnell and Randall, translated by Sa’i and Mirtrabi, Tehran: Nash Qoms, 5th edition. (in Persian)
نوع مطالعه: اصیل |
موضوع مقاله:
رفاه اجتماعی
دریافت: 1402/8/6 | پذیرش: 1403/2/17 | انتشار: 1403/7/14
دریافت: 1402/8/6 | پذیرش: 1403/2/17 | انتشار: 1403/7/14
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
فصلنامه رفاه اجتماعی
تهران، اوین، بلوار دانشجو، خ کودکیار، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، ساختمان فارابی
تلفن دفتر نشریه: 02171732851
وب سایت: http://refahj.uswr.ac.ir
ایمیل: refahj@uswr.ac.ir
