بر اساس یافتههای مطالعه، بین جنسیت، شغل، وضعیت تحصیلی و سطح درآمد خانوار با پاسخگویی نظام سلامت و هیچکدام از ابعاد آن رابطه معناداری وجود نداشت؛ اما بین داشتن بیمه تکمیلی با ابعاد انتخاب آگاهانه (p=0 03)، استقلال (p= 0 03) و محرمانگی اطلاعات (p=0 004)، ارتباط معناداری وجود داشت. همچنین بین نوع خدمت ارائه شده (سرپایی بستری) با بعد برقراری ارتباط با خدمتگیرنده ارتباط معناداری وجود داشت (p=0 001). علاوه بر این نوع سازمان ارائهدهنده خدمت با تمامی ابعاد پاسخگویی و همچنین پاسخگویی کل ارتباط معناداری داشت (0 05 جدول ۳: ارتباط ابعاد مختلف پرسشنامه پاسخگویی در رابطه با متغیرهای زمینهای در جامعه موردبررسی
ابعاد
پاسخگویی |
جنسیت |
شغل |
وضعیت تحصیلی |
سطح درآمد ماهانه خانوار |
بیمه درمانی |
بیمه تکمیلی |
نوع خدمت (سرپایی بستری) |
سازمان ارائهدهنده خدمت (خیریه خصوصی دولتی) |
کرامت انسانی |
۰۹ ۰ |
۰۷ ۰ |
۹۵ ۰ |
۸۹ ۰ |
۳۶ ۰ |
۱۸ ۰ |
۰۹ ۰ |
۰۰۲ ۰** |
انتخاب آگاهانه |
۵۷ ۰ |
۹۸ ۰ |
۲۱ ۰ |
۰۶ ۰ |
۰۹ ۰ |
۰۳ ۰* |
۶۸ ۰ |
۰۳۲ ۰* |
استقلال |
۶۳ ۰ |
۰۹ ۰ |
۳۱ ۰ |
۸۲ ۰ |
۱۷ ۰ |
۰۲۶ ۰ |
۱۹ ۰ |
۰۰۱ ۰** |
محرمانگی |
۲۹ ۰ |
۱۶ ۰ |
۱۶ ۰ |
۰۶ ۰ |
۲۶ ۰ |
۰۰۴ ۰** |
۰۵ ۰ |
۰۰۱ ۰** |
توجه و رسیدگی فوری |
۶۴ ۰ |
۵۵ ۰ |
۷۹ ۰ |
۰۹ ۰ |
۷۸ ۰ |
۰۵۳ ۰ |
۶۷ ۰ |
۰۱۹ ۰* |
برقراری ارتباط |
۰۶ ۰ |
۱۳ ۰ |
۲۱ ۰ |
۰۷ ۰ |
۷۵ ۰ |
۱۵ ۰ |
۰۰۱ ۰** |
۰۰۹ ۰** |
کیفیت تسهیلات |
۷۴ ۰ |
۳۳ ۰ |
۱۷ ۰ |
۳۱ ۰ |
۷۴ ۰ |
۰۷ ۰ |
۸۲ ۰ |
۰۰۱ ۰** |
حمایت اجتماعی |
۳۶ ۰ |
۵۵ ۰ |
۱۰ ۰ |
۸۲ ۰ |
۸۹ ۰ |
۰۹ ۰ |
۸۲ ۰ |
۰۰۱ ۰** |
پاسخگویی |
۳۷ ۰ |
۰۹ ۰ |
۴۱ ۰ |
۱۶ ۰ |
۲۸ ۰ |
۴۰ ۰ |
۰* |
۰۰۱ ۰** |
در پاسخ به این سؤال که آیا در زمان دریافت خدمات با توجه به سن، جنس، وضع مالی، نوع بیماری، مذهب و طبقه اجتماعی ارائهدهنده خدمت با آنها رفتار تبعیضآمیز داشته است یا خیر؟
تمامی افرادی که بیان داشتند سابقه مواجهه با تبعیض را داشتهاند از خدمات بستری استفاده کرده بودند. ۱۳ درصد سابقه مواجهه با تبعیض داشتهاند. با توجه به اینکه هرکدام از شرکتکنندگان سابقه یک یا چند مورد از مواجهه را داشتهاند، ۲ ۷ درصد به خاطر کم داشتن یا نداشتن پول، ۲ ۷ درصد به خاطر نوع بیماری، ۷ ۵ درصد به خاطر طبقه اجتماعی، ۷ ۵ درصد به خاطر قومیت، ۹ ۴ درصد به خاطر جنسیت و ۴ ۴ درصد به خاطر سن، رفتار تبعیضآمیز را تجربه کردهاند.
بحث
با توجه به اینکه ضعف در پاسخگویی میتواند موجب اختلال در ارائه خدمات اثربخش به بیماران و افراد نیازمند خدمت شده و نارضایتی دریافتکنندگان را به دنبال داشته باشد، بررسی وضعیت پاسخگویی و عوامل مؤثر بر آن میتواند یکی از اولویتهای بخش سلامت باشد. از طرف دیگر با وجود توجه به موضوع پاسخگویی با هدف ویژه بهبود وضعیت در بدترین شرایط و عدالت در سلامت، اما مطالعه خاصی به بررسی وضعیت پاسخگویی از دیدگاه افراد حاشیهنشین نپرداخته است. بنابراین مطالعه حاضر با هدف بررسی وضعیت پاسخگویی نظام سلامت در بین ساکنین مناطق حاشیهنشین شهر اهواز انجام گرفت.
بر اساس نتایج مطالعه، وضعیت پاسخگویی بهصورت کلی متوسط ارزیابی شد و در مقایسه با نتایج مطالعات پیشین (برای مثال، پیروز و همکاران، 2015؛ فضائلی و همکاران، 2016) در بین افراد غیرحاشیهنشین، تفاوت قابلتأملی مشاهده نشد. همچنین میانگین نمره ابعاد پاسخگویی در تمام ابعاد بهغیراز دو بعد برقراری ارتباط و کیفیت تسهیلات در میان افراد بستری بالاتر از افراد سرپایی بود، حصول این یافتهها میتواند با مدت اقامت بیمار مرتبط باشد، بیماران بستری به علت شرایط خود مدتزمان بیشتری با ارائهدهندگان خدمت در ارتباط بودند، از طرفی به خاطر سطح سواد پایین اکثر شرکتکنندگان در پژوهش و یا همزبان نبودن آنها با ارائهدهندگان خدمت، ارائهدهندگان خدمت توضیحات کلی و سطحی به آنها ارائه میدادند و سطح سواد پایین بیمار را دلیلی منطقی برای عدم ارائه توضیحات کامل و تفصیلی به بیمار و یا همراه وی میدانستند.
از طرفی بیمار بستری مدتزمان بیشتری را با محیط اطرافش در ارتباط است و از تسهیلات بیمارستان مانند تخت، ملحفه، پتو، سرویس بهداشتی و ...استفاده میکند، به همین دلیل این بیماران بیشتر متوجه نقص موجود در این بعد میشدند. بهترین و بدترین (ضعیف) عملکرد ازلحاظ پاسخگویی، چه در میان بیماران بستری و چه در میان بیماران سرپایی، به ترتیب به ابعاد حفظ شأن و کرامت و انتخاب آگاهانه مربوط بودند. بر این اساس میتوان گفت که شأن و کرامت بیماران در نظام سلامت بهخوبی موردتوجه قرار گرفته است و بیماران از این موضوع رضایت دارند.
از سوی دیگر، نمره پایین و نگرش منفی بیماران به بعد انتخاب آگاهانه بیانگر حق انتخاب کمتر بیماران در انتخاب نوع خدمت و تقاضاهای القایی و ارائه خدمات موردنظر پزشکان و ارائهدهندگان خدمات است. یافته موجود میتواند به دلیل سطح مالی شرکتکنندگان در پژوهش باشد. حاشیهنشینان به دلیل عدم توان مالی اکثراً به مراکز ارائه خدمت خیریه و دولتی مراجعه میکردند، در این مراکز امکان انتخاب وجود نداشته و بیمار باید پذیرای وضع موجود میبود، شرایط مالی حاشیهنشینان همچنین سبب میشود نتوانند از حضور پزشک مشاور در موارد مورد نیز در همین مراکز استفاده کنند.
نرو و همکاران (2009) در مطالعه خود که در هند انجام دادند، نشان دادند کـه درزمینه بعد انتخـاب از نظـر عملکرد پاسخگـویی اکثریت استفادهکنندگان (۷۱ درصد) معتقد بودند که انتخابی در مورد واحـد مراقبتی و ارائهدهنده مراقبت نداشتند. همسو با یافتههای مطالعه حاضر، رشیدیان و همکاران (2011)، پیروزی و همکاران (پیروزی، 2016) و فضایلی و همکاران (2015)، محمدی و کمالی (2014) نیز در مطالعات خود نشان دادند که بعد حفظ شأن و کرامت بالاترین سطح از پاسخگویی را در میان سایر ابعاد دارد.
بر این اساس میتوان برنامهها و سیاستهای آتی این حوزه را بهگونهای طراحی و اجرا کرد که سهم سایر ابعاد برای بهبود آنها بیشتر باشد و برای این ابعاد که وضعیت مناسبی دارند پاداشهایی در نظر گرفته شود. نتایج مطالعه ویتر (2013) بیانگر این مفاهیم بود که برخی از کشورها ازجمله سوئد و انگلستان برای برخی از شاخصها در زمان ارزیابی اگر عملکردی خوب کسب کنند، پاداش مبتنی بر عملکرد در نظر گرفته میشود. همچنین در رابطه با پایینبودن نمره بعد انتخاب آگاهانه نیز یافتههای مطالعه با نتایج مطالعه زارعی و همکاران (2016) و محمدی و کمالی (2014) همسو بود.
در مطالعه علوی و همکاران روی پاسخگویی مراکز توانبخشی، متغیرهای تحصیلات، طبقه اجتماعی ادراکشده، رضایت از بیمه درمانی و IADL پس از تعدیل سایر متغیرهای کمکی، پیشبینی کننده پاسخگویی ضعیف کلی بودند (علوی، 2019). همچنین فروزان و همکاران در یک مطالعه کیفی روی پاسخگویی مراکز ارائهدهنده خدمات بهداشت روان در ایران به این نتیجه رسیدند که از نظر شرکتکنندگان حوزههای کیفیت امکانات اولیه، دسترسی به حمایت اجتماعی، کرامت و محرمانگی برای مفهوم پاسخگویی مهم است (فروزان، 2011).
یکی دیگر از ابعاد پاسخگویی که در مقایسه با سایر ابعاد و همچنین نتایج مطالعات پیشین، نمره پایینی داشت، بعد حمایت اجتماعی بود. سطح پاسخگویی پایین در بعد حمایت اجتماعی در بیماران بستری و سرپایی میتواند به علت شرایط بیماری کرونا باشد، چراکه طبق تمهیدات اتخاذشده حضور همراه بیمار برای بیماران سرپایی و بستری بهجز موارد خاص محدود شده بود و مدتزمان ملاقات بیمار کاهش پیدا کرده بود. بر این اساس میتوان گفت که حیطههای حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه بهعنوان حیطههای مهم برای اقدام شناخته شدند.
بر اساس نتایج مطالعه پاسخگویی نظام سلامت در بعد محرمانگی اطلاعات نیز در وضعیت مطلوبی قرار داشت. ارزیابی مثبت این بعد توسط افراد حاشیهنشین که مستعد بیماریهای و مشکلات بیشتری با توجه به محیط و شرایط زندگی هستند، میتواند نقطه مثبت و امتیازی برای نظام سلامت باشد زیرا رازداری و حفظ حریم خصوصی یکی از مؤلفههای مهم پاسخگویی است و برای مراقبت و مراجعه مجدد بیماران بسیار حیاتی است.
بیمار در صورت تجربه نارضایتی به خاطر افشای مشکل سلامتی خود حین معاینه، نوبتدهی یا دریافت نسخههای دارویی، ممکن است از مراقبت و مراجعه مجدد به مراکز سلامت خودداری کند (رشیدیان،2011)؛ بنابراین آرامش خاطر و رعایت محرمانگی میتواند به مراجعه مجدد و ضروری بیمار و سلامت او و جامعه کمک کند. با وجود نتایج بهدستآمده در مطالعه حاضر و سایر مطالعات مشابه، پاسخگویی باید بدون توجه به نوع خدمت ارائه شده به بیمار صورت بگیرد؛ چراکه هدف آن بررسی نظر و حس کلی افراد نسبت به نحوه ارائه خدمت در ابعاد مشخص است (کیوانلو،2020).
بر اساس نتایج مطالعه افرادی که دارای بیمه تکمیلی بودند، سطح بالاتری از استقلال و محرمانگی اطلاعات را ابراز کردند. در مطالعه عرب و همکاران (2015) پاسخگویی کلی ابرازشده در افراد دارای بیمه تکمیلی بالاتر بود. این موضوع میتواند به علت خدمات بیمه مکمل باشد که در برخی موارد سقف و خدمات نامحدود را شامل میشوند، فرد بیمهشده میتواند با آزادی بیشتر به انتخاب نوع خدمت و محل دریافت خدمت، از بخشهای خصوصی، دولتی بپردازد، بدون اینکه نگران هزینههای درمان باشد (تیله، 2019).
یافتههای مطالعه نشان داد که مراکز ارائه خدمت خصوصی نسبت به مراکز دولتی و خیریه دارای سطح پاسخگویی بالاتری بودند. این یافته با مطالعات هوشمند (2019)، دادگر (2018) و قرایی (2013) همخوانی دارد. سطح پاسخگویی ابرازشده مراکز دولتی در دو بعد حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه نسبت به مراکز خیریه بهتر بود، اما در مطالعه قرایی 2013 سطح پاسخگویی ابرازشده تمام ابعاد پاسخگویی در مراکز خصوصی بالاتر بود. ازجمله علل وقوع این امر میتوان به کیفیت پایین خدمات در مراکز دولتی به علت کثرت بیماران در بخشها، عدم تناسب منطقی بین کادر درمان و تعداد بیماران، ازدحام جمعیت در زمان انتظار، عدم موجودی یا قابلاستفاده نبودن وسایل درمانی و تشخیصی (بدیعی،2019)، بالابودن کیفیت خدمات ارائه شده در مراکز خصوصی و پاسخگو بودن این مراکز نسبت به مراکز خیریه و دولتی به علت رقابت حاکم بر مراکز ارائه خدمت خصوصی برای جلب مشتری اشاره کرد (عرب،2015). بهطورکلی در مطالعه حاضر میزان پاسخگویی نظم سلامت در مراکز خصوصی بهتر از مراکز خیریه و مراکز خیریه بالاتر از مراکز دولتی بود. سطح پاسخگویی در بعد حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه در مراکز خیریه نسبت به دولتی و خیریه پایینتر است. از علل پایینبودن سطح پاسخگویی در بعد انتخاب آگاهانه میتوان به این نکته اشاره کرد، که تنها مرکز ارائه خدمت خیریه واقع در مناطق حاشیهنشین شهر اهواز بیمارستان علامه کرمی است. از طرفی سطح پایین پاسخگویی ابرازشده در بعد حمایت اجتماعی در مراکز ارائه خدمت خیریه میتواند به علت تمهیدات مربوط به بیماری کرونا باشد که در بیمارستان خیریه با قوت بیشتری رعایت میشد، بهنحویکه شرایط داشتن همراه بیمار و مدتزمان ملاقات در این بیمارستان نسبت به سایر مراکز ارائه خدمت سختگیرانهتر بود.
بهطورکلی یافتههای این تحقیق نشان داد که وضعیت پاسخگویی کل در مناطق حاشیهنشین شهر اهواز در سطح متوسط است. سطح متوسط پاسخگویی در مناطق حاشیهنشین شهر اهواز با وجود اجرای طرح تحول نظام سلامت با هدف اختصاصی ارتقای پاسخگویی و ارائه خدمات بهداشت و درمان به مناطق حاشیهنشین، نشاندهنده آن است که این طرح برای پاسخگوکردن نظام سلامت کافی نیست و نیاز است همزمان با آن تمهیداتی برای اصلاح و ارتقای حمایت اجتماعی، انتخاب آگاهانه و برقراری ارتباط سنجیده شود. مخصوصاً ابعاد برقراری ارتباط و انتخاب آگاهانه که در اکثر مطالعات داخلی انجامشده با سطح پایینی از پاسخگویی مواجه بودند.
ملاحظات اخلاقی
اصول اخلاق در پژوهش ازجمله اخذ تأییدیه کمیته اخلاق (IR.USWR.REC.1400.270)، اخذ رضایت آگاهانه از مشارکتکنندگان و حفظ محرمانگی هویت فردی شرکتکنندگان رعایت شد.
Alavi M, Moradi-Lakeh M, Setareh Forouzan A, Sajjadi H, Shati M, Khodaie Ardakani MR. (2019). Predictors of poor responsiveness in physical rehabilitation centers in Tehran. Med J Islam Repub Iran, 33:18. doi: 10.34171 mjiri.33.18.
Amirfakhriyan, M. Rahnama, M. & Aqajani, H. (2012). Priority of Health Needs of Informal Settlements in Mashhad City Based on Multiple Criteria Spatial Decision of Supporting System. Geographical Planning of Space, 2(6), 17-37. (in Persian)
Askari, R. Arab, M. Rashidian, A. Akbari-Sari, A. Hosseini, S. M. & Gharaee, H. (2016). Designing Iranian model to assess the level of health system responsiveness. Iranian Red Crescent Medical Journal, 18(3).
Arab.M R-FA, Akbari Sari.A, Khammarnia.M, Sadeghi.A, Siavashi.E. (2015). Comparison of Responsiveness Rate among Private and Social Security Hospitals in Tehran. City Journal of Hospital, 14(4),29-39. (in Persian)
Badiee Aval SH, Amin A, Ebrahimipour H, Javan Biparva A, Askarzadeh A. (2019). The Change in the Behavior of Supplementary Insurers and Insured Individuals Before and After the Implementation of the Health System Reform in Hospitals Affiliated to Mashhad University of Medical Sciences. Iranian Journal of Health Insurance, 1(4), 160-164. (in Persian)
Bahmani S, Hemati R, Moltafet H, Izadi Jarian A. (2018). Systematic Review of Studies on Slums (1996-2017). Social Welfare Quarterly, 97(71), 87-135. (in Persian)
Bahmani S, Moltafet H. (2020). The Narrative of emerging slum on the Body of a Metropolis, a Grounded theory research. Scientific Quarterly magazine of Sociology of Culture and Art, 2(3), 86-114. (in Persian)
Bakhtiari A, Tekian AH, Sayari AA, Bayrami F, Tabrizi GS, Mohammadi A, et al. (2016). Design and deployment of health complexes in line with universal health coverage by focusing on the marginalized population in Tabriz, Iran. Teb and Tazkieh, 25(4), 213-232. (in Persian)
Chao J, Lu B, Zhang H, Zhu l, Jin H, Liu P. (2017). Healthcare system responsiveness in Jiangsu Province,China. BMS Health services Research, 17(31). [Doi: 10.1186 s12913-017-1980-2]
Dadgar E, Rashidian A, Majdzadeh R, Arab M, Kazemi-galougahi M H. (2018). Assessing Trend of Health System Responsiveness in Iran Using Household Survey (Before and After the Implementation of Health Transformation Plan). Health Scope, 7(S): e63866. https: doi.org 10.5812 jhealthscope.63866.
Elsey H, Agyepong I, Huque R, et al. (2019). Rethinking health systems in the context of urbanisation: challenges from four rapidly urbanizing low-income and middle-income countries. BMJ Global Health, 4:e001501.
Farid M, Tizvir A, Fashi Z. (2015). Health Care Status of Residents of the Slum Areas of Karaj 2015. Alborz University of Medical Sciences, 6(4), 276-282. (in Persian)
Fathi F, Khezri A, Khanjani M S, Hosseinzadeh S, Abdi K. (2019). Comparison of Responsiveness Status of Rehabilitation Services Organization From the Perspective of Services Recipients. Jrehab, 20 (3),270-285. (in Persian)
Fazaeli S, Ahmadi M, Rashidian A, Sadoughi F. (2014). A framework of a health system responsiveness assessment information system for Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal, 16(6):e17820.[DOI:10.5812 ircmj.17820]
Forouzan, A.S. Ghazinour, M. Dejman, M. et al. (2011). Testing the WHO responsiveness concept in the Iranian mental healthcare system: a qualitative study of service users. BMC Health Serv Res 11, 325. https: doi.org 10.1186 1472-6963-11-325
Hooshmand, E. Ramzi, A. Jamali, J. Ghalandarabadi, L. & Vafaee-najar, A. (2019). Evaluation of the Staff Responsiveness Level to Patients Referred to Public and Private Hospitals in Mashhad during 2018. Navid No, 22(71), 1-10. doi: 10.22038 nnj.2019.41219.1167
Keyvanlo, Z. Fazayeli, S. Barghamadi, B. Sabzevari, N. & Neamatshahi, M. (2020). The study of the most important aspectsns of responsiveness from the point of view of referring to Sabzevar health centers. jsums. 27(6), 818-825 (in Persian)
Mohammadi, A. & Kamali, K. (2015). Patients’ perspectives on responsiveness in outpatient clinics of hospitals at Zanjan University of Medical Sciences. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal, 5(1), 80-92. (in Persian)
Montazeralfaraj R, Shafii M, Dehghani A, Moddaresi M, Zare V. (2017). Examine the relationship between service quality and responsiveness of the hospital and its relationship with loyal patients in governmental hospitals of Yazd took place in 2016. TB, 16 (4), 96-108
Nekoei‐Moghadam, M. Heidari, N. Amiresmaeili, M. & Heidarijamebozorgi, M. (2019). Identifying the health problems of slum residents using social determinants of health: Kerman, Iran. The International journal of health planning and management, 34(2), e1179-e1187.
Njeru MK, Blystad A, Nyamongo IK, Fylkesnes K. A. (2009). Critical assessment of the WHO responsiveness tool: lessons from voluntary HIV testing and counseling services in Kenya. BMC Health Serv Res, 9, 243.
Piroozi B, Mohamadi Bolban Abad A, Moradi G. (2016). Assessing Health System Responsiveness after the Implementation of Health System Reform: A Case Study of Sanandaj, 2014-2015. Iranian Journal of Epidemiology, 11(4), 1-9.
Qaraei HA, Bahrami MA, Hamidi Y, Tapak L, Askari R. (2011). The relationship between organizational atmosphere and accountability in selected public, private and charity hospitals in Hamedan and Yazd cities. Journal of health and treatment management, 3(1),35-47
Rashidian A, Kavosi Z, Majdzadeh R, Pourreza A, Pourmalek F, Arab M, Mohammad K. (2011). Assessing health system responsiveness: a household survey in 17th District of Tehran. Iranian Red Crescent Medical Journal, 13,302-308.
Rezaei M, Balagh R, Shamsoldini A, Shaer F, Mandani S. (2015). Evaluation and analysis of social dimensions of marginalization in metropolises (case study: marginal neighborhoods of Shiraz city). Geographical Quarterly magazine of the land, 13(52), 57-75. (in Persian)
The World Health Report 2010: Health Systems Financing; the Path to Universal Coverage 2010. available at: http: apps.who. int iris bitstream 10665 44371 1 9789241564021_eng.pdf, access dat: 4 6 2016.
Tille F, Rottger J,Gibis B, Busse R, Kuhlmey A, Schnitzer S. (2019). Patients perception of health system responsiveness in ambulatory care in Germany. Patient Education and Counseling, 162-171. Doi: 10.1016 j.pec.2018.08.020.
Vandan N, Wong JY, Yip PS, Fong DY. (2020). Patients’ experience in Hong Kong hospitals: A comparison between south Asian and Chinese people. Patient Experience Journal, 7(3),155-165. doi: 10.35680 2372-0247.1416.
Witter S, Toonen J, Meessen B, Kagubare J, Fritsche G, Vaughan K. (2013). Performance-based financing as a health system reform: mapping the key dimensions for monitoring and evaluation. BMC health Services Research, 13,1-10.
World Health Organization, The World health report. (2000), Health system: improving performance 2000. at: http: www.who.int whr 2000 en whr00_en.pdf, access date: http: www.who. Int whr 2000 en whr00_en.pdf
Zarei E, Daneshkohan A, Khodakarim S, Shamsdini Lori A, Ahmadi Kashkoli S. (2016). Hospitals’ Responsiveness from the patient’s perspective: A cross-sectional Study in Tehran, Iran. Pejouhandeh, 21(2), 99-106. (in Persian)