مقدمه
ایجاد نظامهای سلامت به‌منظور رشد سالم افراد، خانواده‌ها و جوامع در تمام دنیا امری مهم و حیاتی است (سازمان بهداشت جهانی،2000). سه هدف اصلی نظام سلامت عبارتند از؛ سلامتی، پاسخگویی و تأمین مالی عادلانه (عرب، 2015). 
پاسخگویی یکی از مؤلفه‌های کلیدی نظام سلامت است (وندان، 2020) که سازمان بهداشت جهانی آن را تجربه پاسخگویان از توانایی نظام سلامت در برآوردن انتظارات مشروع افراد در ابعاد غیرطبی اما تقویت‌کننده نظام سلامت تعریف می‌کند (سازمان بهداشت جهانی،2000). این سازمان برای بررسی پاسخگویی نظام سلامت مدلی ارائه کرده است که از ۸ بعد تشکیل شده و در دو بخش ارائه شده است؛ مشتری مداری: شامل حفظ شأن و کرامت فرد، برقراری ارتباط صمیمانه، محرمانگی اطلاعات، استقلال افراد و خانواده‌ها برای تصمیم‌گیری در مورد سلامت خود. ساختاری: شامل توجه فوری، حمایت اجتماعی، امکانات فیزیکی مرکز درمانی و حق انتخاب درمانگر و مراقب سلامت (فتحی، 2019). این مدل به‌گونه‌ای طراحی شده که جامع، آزمون‌پذیر و قابل‌مقایسه بین جمعیتهای گوناگون باشد (منتظرالفرج، 2016).  
در گزارش جهانی سال ۲۰۰۰ سازمان بهداشت جهانی، رتبه سیستم سلامت ۱۹۱ کشور در پاسخگویی مشخص گردید. کشور ایران در این گزارش رتبه ۱۰۰ را اخذ کرده است (سازمان بهداشت جهانی، 2000).  رتبه نسبتاً پایین ایران در پاسخگویی نظام سلامت در حالی است که امروزه این هدف سازمان بهداشت جهانی جزء مسائل مهم هر نظام بهداشتی و از مؤلفه‌های موردنظر سیاست‌گذاران و مدیران نظام سلامت در تمام جهان است (پیروزی، 2014).  از طرفی امروزه آگاهیهای مردم و به‌تبع آن شناخت آنها از نظام سلامت افزایش یافته و دیگر به نظام سلامت صرفاً به‌عنوان برآورده‌کننده نیازهای طبی خود نگاه نمی‌کنند (فاضلی، 2015). 
در اسناد و قوانین بالادستی ایران مانند قانون اساسی، سند چشم‌انداز ۱۴۰۴، نقشه جامع علمی سلامت کشور، مراعات حقوق اساسی، انسانی، مدنی، پاسخگویی و تکریم خدمت‌گیرندگان نظام سلامت را به‌عنوان یکی از اهداف کلان نظام سلامت عنوان کرده‌اند (دادگر، 2018). علاوه بر این یکی از اهداف کلان چشم‌انداز نظام جمهوری اسلامی ایران در سال ۱۴۰۴، دستیابی به جایگاه اول منطقه در پاسخگویی به نیازهای غیرطبی خدمت‌گیرندگان (بخش سرپایی و بستری دولتی و غیردولتی) و رسیدن به پاسخگویی ۹۰ درصد تا پایان برنامه است (عرب، 2015). همچنین وزارت بهداشت ایران به‌عنوان متولی اصلی نظام سلامت کشور، طرح تحول سلامت را از ۱۴ اردیبهشت ۱۳۹۳ اجرا کرد که یکی از اهداف نهایی آن افزایش پاسخگویی بود (دادگر، 2018).
پاسخگویی نظام سلامت با محل سکونت افراد (چائو، 2017) و خصوصیات اجتماعی جامعه مرتبط است (کیوانلو، 2020). یکی از اجتماعات نسبتاً نوظهور پدیده حاشیه‌نشینی است که با اسکان غیررسمی و بدون مجوز تعداد زیادی از افراد به وجود می‌آید (بهمنی، 2020). این پدیده گذار و محدود نیست (بشیری و مظفری، 2014) و سرعت پیشروی آن به‌قدری است که پیش‌بینی‌شده تا سال ۲۰۳۰ بیش از یک‌سوم جمعیت جهان حاشیه‌نشین خواهند بود (بهمنی، 2020). امروزه ظهور این مناطق گریبان‌گیر اکثر شهرهای جهان  شده است (رضایی، 2015) و با چالشهای مربوط به آن مواجه هستند (بختیاری، 2016). ازجمله این چالشها عدم دسترسی به خدمات بهداشتی مناسب است (بهمنی، 2020).
حاشیه‌نشینان و بی‌خانمانها، اغلب پیامدهای بهداشتی بدتری را نسبت به همتایان روستایی خود تجربه می‌کنند (السی، 2019). نابرابری در بهداشت و مراقبتهای بهداشتی نه‌تنها می‌تواند بر گروههای مربوطه تأثیر بگذارد، بلکه می‌تواند موجب کاهش کیفیت مراقبت و سلامت در مابقی جامعه شده که پیامد آن ایجاد هزینه‌های غیرضروری است (وندان، 2020). از طرفی فقر ریشه‌دار، سرپناههای بسیار شلوغ، عدم‌کفایت زیرساختها و  نبود مالکیت مشخص، همه اینها می‌توانند خطر مواجهه با عوامل محیطی بیماری‌زا را افزایش دهند (نکویی، 2019).
رشیدیان و همکاران در سال 2011 پاسخگویی نظام سلامت در منطقه ۱۷ تهران را ارزیابی کردند و نشان دادند که عملکرد خدمات سرپایی از نظر پاسخگویی بهتر از خدمات بستری بود. دو مؤلفه «توجه سریع» و «کیفیت امکانات اولیه» امتیاز کم برای خدمات سرپایی دریافت کردند. همچنین فضائلی و همکاران در سال 2014 مطالعه‌ای با هدف بررسی میزان پاسخگویی نظام سلامت در حوزه خدمات سرپایی در مناطق منتخب شهر مشهد انجام دادند و دریافتند که حوزه کیفیت امکانات رفاهی بیشترین اهمیت و حوزه دسترسی به حمایت خانواده و اجتماع در زمان بستری کمترین اهمیت را دارد.
بررسی مطالعات پیشین این حوزه نشان می‌دهد که جامعه موردمطالعه پژوهشهای پیشین اکثراً محدود به مراکز بیمارستانی و مراکز خدمات بهداشتی-درمانی سطح شهر است (فتحی و همکاران، 2019، کیوانلو و همکاران،2020 منتظرالفرج و همکاران، 2016 وجدانی و همکاران، 2015 زارعی و همکاران، 2015 عرب و همکاران، 2014 قرایی و همکاران، 2013؛ محمدی و کمالی، 2013). در مطالعه فضایلی و همکاران نیز مناطق برخوردار و غیربرخوردار شهری کلان‌شهر مشهد موردتوجه بوده است. با توجه به اهمیت پاسخگویی نظام سلامت در مناطق حاشیه‌نشین و محروم، هیچ‌یک از مطالعات گذشته به موضوع پاسخگویی نظام سلامت در بین حاشیه‌نشینان توجه نکرده است.
طرح تحول نظام سلامت با اجرای طرح دسترسی جمعیتهای ساکن حاشیه و سکونتگاههای غیررسمی،‌ به مراقبتهای اولیه سلامت،‌ گامی برای عدالت دسترسی به خدمات سلامت و کاهش پرداخت از جیب برای نیازمندان برداشت (فرید، 2015). یکی دیگر از اهداف این طرح ارتقای پاسخگویی نظام سلامت است، چراکه سطح پایین پاسخگویی ممکن است منجر به دسترسی کمتر به خدمات بهداشتی شود (دادگر، 2018). این امر برای مناطق حاشیه‌نشین که خود با مشکل در دسترسی به خدمات مواجه هستند (امیرفخریان،2012)، یک تهدید محسوب می‌شود. ازاین‌رو ضرورت انجام نیازسنجی دقیق برای پی‌بردن به نیازهای واقعی جمعیت حاشیه‌نشین امری اجتناب‌ناپذیر است (دادگر، 2018).  چراکه وقوع این امر سبب تسهیل یک جریان مؤثر اطلاعات بین نظام سلامت و جمعیت خواهد شد و این جریان عنصر کلیدی پاسخگویی است.
درواقع این اطلاعات یک ابزار عالی برای متصدیان خواهد بود و  باعث آگاهی مدیران برنامه‌ها و سیاست‌گذاران از مشکلاتی خواهد شد که به‌طورکلی در  نظام سلامت  وجود دارد (سازمان بهداشت جهانی، 2000). 
یکی از مطرح‌ترین شهرها در بحث حاشیه‌نشینی شهر اهواز است. متوسط حاشیه‌نشینی در جمهوری اسلامی، ۸ تا ۱۱ درصد است، این در حالی است که این رقم در اهواز به ۳۰ درصد می‌رسد. این درصد معادل ۴۰۰ هزار نفر از جمعیت شهر اهواز است و ۱۴ منطقه شامل ملاشیه، آل صافی، منبع آب، کوت عبدالله، آسیاباد، کوی رمضان، عین دو، کوی سیاحی، کوی سلیم‌آباد، گلدشت، کوی طاهر، کیان‌آباد، زرگان و حصیرآباد را پوشش می‌دهد ‌(بهمنی، 2020).
بررسی اجمالی وضعیت حاشیه‌نشینان در خوزستان حکایت از آن دارد که ارائه خدمات به این مناطق صرفاً با برنامه‌های ضربتی آن‌هم محدود به ارائه خدمات عمرانی صورت گرفته است،  همین امر سبب شده  شاخصهای بهداشتی و اجتماعی و سرانه فرهنگی مغفول بمانند (بهمنی، 2018). این امر در موردبررسی وضعیت پاسخگویی نظام سلامت هم صدق می‌کند. با توجه به جمعیت بالای مناطق حاشیه‌نشین در اهواز، شیوع بیماریها و عدم دسترسی به خدمات و مراقبتهای بهداشتی در این مناطق دور از انتظار نیست. بررسی وضعیت پاسخگویی نظام سلامت در این جمعیت می‌تواند به برنامه‌ریزی و سیاستگذاری بهتر نظام سلامت برای رفع محرومیتهای بهداشتی و سلامتی آنها کمک شایانی کند. بنابراین هدف مطالعه حاضر بررسی وضعیت پاسخگویی نظام سلامت در میان حاشیه‌نشینان شهر اهواز است.
روش
این مطالعه از نوع پیمایش مقطعی است که سال ۱۴۰۱ در مناطق حاشیه‌نشین شهر اهواز انجام شد. جامعه موردمطالعه این تحقیق را بیماران سرپایی و بستری مراجعه‌کننده به مراکز بهداشتی درمانی و بیمارستانهای مناطق حاشیه‌نشین شهر اهواز تشکیل دادند. حجم نمونه با استفاده از فرمول کوکران ۳۸۵ نفر در نظر گرفته شد. پس از تعیین حجم نمونه، شرکت‌کنندگان در پژوهش به روش نمونه‌گیری چندمرحله‌ای انتخاب شدند؛ ابتدا از بین ۱۴ منطقه حاشیه‌نشین شهر اهواز، ۷ منطقه آل صافی،‌ منبع آب، کوت عبداله، کوی رمضان،‌ عین دو،‌ حصیرآباد و کیان‌آباد به روش نمونه‌گیری تصادفی انتخاب شدند. سپس،‌ نمونه‌گیری در مراکز ارائه خدمت در هر منطقه،‌ متناسب با حجم جمعیت منطقه و به روش نمونه‌گیری در دسترس از بین مراجعه‌کنندگان به مراکز انجام شد.
هر منطقه یک مرکز بهداشتی درمانی داشت، همچنین اطلاعات خدمات بستری از دو بیمارستان علامه کرمی (خیریه) و بیمارستان سینا (دولتی) که در این مناطق قرار داشتند، دریافت شد. با توجه به اینکه مراجعه‌کنندگان به مراکز خدمات بهداشتی درمانی برای دریافت خدمات سرپایی مراجعه می‌کردند و اکثراً سابقه بستری در ۶ ماه اخیر را نداشتند، برای دستیابی بهتر به نمونه‌هایی با سابقه بستری به بیمارستانهای فوق‌الذکر مراجعه شد. بیماران سرپایی در سالن انتظار مراکز بهداشتی درمانی و بخش اورژانس بیمارستانها، پس از ویزیت و  بیماران بستری در اتاقی که بستری بودند پرسشنامه‌ها را ضمن توضیح در مورد هدف مطالعه و کسب رضایت از بیمار تکمیل می‌کردند.
در مورد بیماران بستری این نکته در نظر گرفته می‌شد که حداقل ۲۴ ساعت از بستری بیمار گذشته باشد تا بتواند به یک شناخت نسبی از محیط و ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت دست یابند. در مواردی که بیمار به هر دلیلی قادر به پاسخگویی نبود،‌ سؤالات از همراه وی پرسیده می‌شد یا اینکه پرسشنامه توسط پژوهشگر طبق یک مصاحبه ساختارمند (انجام مصاحبه بر اساس سؤالات پرسشنامه)  تکمیل می‌شد.
معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از: سکونت در مناطق حاشیه‌نشین به مدت حداقل ۱۲ ماه،‌ سن بالای ۱۸ سال،‌ داشتن تجربه استفاده از خدمات سلامت (بستری سرپایی) طی ۶ ماه گذشته برای خود یا یکی از اعضای خانواده و معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل؛ عدم توانایی برقراری ارتباط و پرسشنامه‌های ناقص بود.
‌برای گردآوری داده‌های مربوط به سنجش پاسخگویی از پرسشنامه سازمان بهداشت جهانی در خصوص سنجش پاسخگویی نظام سلامت که شامل سؤالات دموگرافیک-اجتماعی و سؤالات مربوط به سنجش پاسخگویی است و در مطالعه عسکری و همکاران 2016 بومی‌شده و روایی آن توسط کارشناسان و صاحبنظران بررسی و پایایی آن در مورد خدمات سرپایی و بستری به ترتیب با آلفای کرونباخ ۹۲ ۰ و ۹۴ ۰ تأیید شده بود، استفاده شد.
پرسشنامه دو بخش اصلی داشت. بخش اول شامل ۱۳ سؤال باز و بسته در مورد مشخصات دموگرافیک-اجتماعی بیمار بود. بخش دوم شامل ۲۹ سؤال بوده و برای بررسی پاسخگویی نظام سلامت در خدمات بستری و سرپایی مورداستفاده قرار گرفت. در این پرسشنامه ۸ بعد پاسخگویی شامل؛ حفظ شأن و کرامت بیمار (سؤالات ۷-۱)، استقلال (سؤالات ۹-۸)،‌ حق انتخاب (سؤالات ۱۱-۱۰)، محرمانگی (سؤالات ۱۴-۱۲)،‌ برقراری ارتباط مناسب با بیمار (سؤالات ۱۸-۱۵)، توجه و رسیدگی فوری (سؤالات ۲۰-۱۹)، کیفیت تسهیلات رفاهی (سؤالات ۲۷-۲۱)،‌ دسترسی به شبکه حمایت اجتماعی (سؤالات ۲۹-۲۸) موردبررسی قرار گرفتند. بعد دسترسی به حمایت اجتماعی تنها در مورد بیماران بستری بررسی می‌شود. شیوه امتیازدهی به این پرسشنامه به شیوه لیکرت از ۱ تا ۵ (خیلی خوب،‌ خوب، متوسط،‌ نامناسب،‌ خیلی نامناسب) بود که به گزینه خیلی خوب امتیاز ۵ و به گزینه خیلی بد امتیاز ۱ داده شد، درنتیجه میانگین نمره هر بعد از پاسخگویی و نمره کل پاسخگویی عددی بین ۵-۱ بود،‌ به‌طوری‌که اگر میانگین نمره پاسخگویی یا ابعاد آن کمتر از ۵ ۲ باشد ضعیف،‌ بین ۴-۵ ۲ متوسط و بالاتر از ۴ خوب ارزیابی شد (زارعی، 2016). در این مطالعه دوره یادآوری برای بیماران سرپایی و بستری ۶ ماه در نظر گرفته شد.
یافته‌های توصیفی با استفاده از آمار توصیفی (میانگین، انحراف معیار، فراوانی) تحلیل شدند. یافته‌های تحلیلی مطالعه نیز با استفاده از آزمونهای آماری مرتبط و بر اساس نرمال بودن یا نبودن متغیرها گزارش شد. بر این اساس ابتدا با آزمون کولموگوروف-اسمیرنوف، نرمالیته متغیرهای اصلی مطالعه موردبررسی قرار گرفت و بر اساس نتایج آزمون، برای بررسی پاسخگویی نظام سلامت از آزمونهای پارامتریک (تی‌مستقل و آنوا) و در مورد ابعاد پاسخگویی از آزمونهای ناپارامتریک (کروسکال والیس و من ویتنی)، در نرم‌افزار SPSS نسخه ۲۲ استفاده شد.
اصول اخلاق در پژوهش ازجمله اخذ تأییدیه کمیته اخلاق (IR.USWR.REC.1400.270)، اخذ رضایت آگاهانه از مشارکت‌کنندگان و حفظ محرمانگی هویت فردی شرکت‌کنندگان رعایت شد. 
یافته‌ها
دامنه سنی شرکت‌کنندگان در مطالعه ۱۸ تا ۹۷ سال با میانگین (۵۶ ۱۶±۸۴ ۴۲) بود. ۲ ۶۶ درصد از سازمانهای ارائه خدمت سلامت دولتی استفاده می‌کردند. بر مبنای اطلاعات به‌دست‌آمده،  ۶۶ درصد از جامعه پژوهش را زن بودند،‌ ۲۶ درصد بی‌سواد و ۴ ۴ درصد دارای تحصیلات دانشگاهی بودند. ۴۷ درصد از خدمات سرپایی و ۵۳ درصد از خدمات بستری استفاده کرده‌اند. برخی از مشخصات جمعیت‌شناختی شرکت‌کنندگان در پژوهش به تفکیک وضعیت تأهل، سطح  تحصیل، شغل و... در جدول شماره ۱ آمده است.

عنوان	طبقه‌بندی	تعداد (درصد)
جنسیت	مرد	(۳۴) ۱۳۱
	زن	(۶۶) ۲۵۴
وضعیت تأهل	مجرد	(۹ ۱۰) ۴۲
	متأهل	(۱ ۷۶) ۲۹۳
	مطلقه	(۶ ۱) ۶
	بیوه	(۴ ۱۱) ۴۴
وضعیت تحصیلی	بی‌سواد	(۲۶) ۱۰۰
	ابتدایی	(۲ ۴۶) ۱۷۸
	زیر دیپلم	(۷ ۱۹) ۷۶
	دیپلم	(۶ ۳) ۱۴
	فوق‌دیپلم	(۹ ۳) ۱۵
	لیسانس	(۵ ۰) ۲
سطح درآمد ماهانه خانوار	زیر یک میلیون	(۸ ۲۸) ۱۱۱
	یک تا دو میلیون	(۱ ۱۶) ۶۲
	دو تا سه میلیون	(۵ ۲۰) ۷۹
	سه تا پنج میلیون	(۳ ۲۰) ۷۸
	پنج تا ده میلیون	(۴ ۱۰) ۴۰
	بالای ده میلیون	(۹ ۳) ۱۵
بیمه درمانی	دارد	(۸۰) ۳۰۸
	ندارد	(۲۰) ۷۷
بیمه تکمیلی	دارد	(۱ ۱۵) ۵۸
	ندارد	(۹ ۸۴) ۳۲۷
نوع خدمت ارائه داده‌شده	بستری	(۴۷) ۱۸۱
	سرپایی	(۵۳) ۲۰۴
نوع سازمان ارائه‌دهنده خدمت	خیریه	(۶ ۲۱) ۸۳
	خصوصی	(۲ ۱۲) ۴۷
	دولتی	(۲ ۶۶) ۲۵۵

یافته‌های مطالعه نشان می‌دهد که میانگین نمرات ابعاد پاسخگویی به‌طورکلی به‌جز بعد برقراری ارتباط، در بخش بستری بهتر از بخش سرپایی بود. میانگین نمرات ابعاد پاسخگویی در بخش سرپایی از حفظ شأن و کرامت (۰۷ ۴) تا انتخاب آگاهانه (۰۳ ۳) متفاوت بود. در بخش بستری نیز بعد حفظ شأن و کرامت (۱۸ ۴) بالاترین و بعد انتخاب آگاهانه (۰۷ ۳) پایین‌ترین میانگین را داشتند. در بخش سرپایی میانگین بعد  حفظ شأن و کرامت (۰۷ ۴) در حد خوب و میانگین سایر ابعاد در حد متوسط ارزیابی شد. در بخش بستری میانگین ابعاد حفظ شأن و کرامت، محرمانگی اطلاعات،‌ استقلال، توجه و رسیدگی فوری در حد خوب ارزیابی شده است، میانگین ابعاد برقراری ارتباط، کیفیت تسهیلات، حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه در حد متوسط ارزیابی شد (جدول شماره ۲).  

ابعاد پاسخگویی	نوع خدمت ارائه شده
	خدمات سرپایی		خدمات بستری
	میانگین و انحراف معیار	رتبه	میانگین و انحراف معیار	رتبه
حفظ شأن و کرامت	۷۰ ۰±۰۷ ۴	۱	۶۷ ۰±۱۸ ۴	۱
محرمانگی اطلاعات	۷۷ ۰±۹۹ ۳	۲	۷۴ ۰±۱۳ ۴	۲
استقلال	۸۲ ۰±۹۷ ۳	۳	۸۳ ۰±۰۷ ۴	۳
توجه و رسیدگی فوری	۸۱ ۰±۹۵ ۳	۴	۷۱ ۰±۴	۴
برقراری ارتباط	۸۱ ۰±۹۰ ۳	۵	۸۰ ۰±۶۵ ۳	۶
کیفیت تسهیلات	۷۰±۸۵ ۳	۶	۷۸ ۰±۸۱ ۳	۵
حمایت اجتماعی	۶۵ ۰±۱۰ ۳	۷	۸۸ ۰±۱۹ ۳	۷
انتخاب آگاهانه	۹۹ ۰±۰۳ ۳	۸	۰۲ ۱±۰۷ ۳	۸
مقیاس کل پاسخگویی	54 0±62 3		56 0±85 3

بر اساس یافته‌های مطالعه، بین جنسیت، شغل،‌ وضعیت تحصیلی و سطح درآمد خانوار با پاسخگویی نظام سلامت و هیچ‌کدام از ابعاد آن رابطه معناداری وجود نداشت؛ اما بین داشتن بیمه تکمیلی با ابعاد انتخاب آگاهانه (p=0 03)، استقلال (p= 0 03) و محرمانگی اطلاعات (p=0 004)، ارتباط معناداری وجود داشت. همچنین بین نوع خدمت ارائه شده (سرپایی بستری) با بعد برقراری ارتباط با خدمت‌گیرنده ارتباط معناداری وجود داشت (p=0 001). علاوه بر این نوع سازمان ارائه‌دهنده خدمت با تمامی ابعاد پاسخگویی و همچنین پاسخگویی کل ارتباط معناداری داشت (0 05 جدول ۳: ارتباط ابعاد مختلف پرسشنامه پاسخگویی در رابطه با متغیرهای زمینه‌ای در جامعه موردبررسی

ابعاد پاسخگویی	جنسیت	شغل	وضعیت تحصیلی	سطح درآمد ماهانه خانوار	بیمه درمانی	بیمه تکمیلی	نوع خدمت (سرپایی بستری)	سازمان ارائه‌دهنده خدمت (خیریه خصوصی دولتی)
کرامت انسانی	۰۹ ۰	۰۷ ۰	۹۵ ۰	۸۹ ۰	۳۶ ۰	۱۸ ۰	۰۹ ۰	۰۰۲ ۰**
انتخاب آگاهانه	۵۷ ۰	۹۸ ۰	۲۱ ۰	۰۶ ۰	۰۹ ۰	۰۳ ۰*	۶۸ ۰	۰۳۲ ۰*
استقلال	۶۳ ۰	۰۹ ۰	۳۱ ۰	۸۲ ۰	۱۷ ۰	۰۲۶ ۰	۱۹ ۰	۰۰۱ ۰**
محرمانگی	۲۹ ۰	۱۶ ۰	۱۶ ۰	۰۶ ۰	۲۶ ۰	۰۰۴ ۰**	۰۵ ۰	۰۰۱ ۰**
توجه و رسیدگی فوری	۶۴ ۰	۵۵ ۰	۷۹ ۰	۰۹ ۰	۷۸ ۰	۰۵۳ ۰	۶۷ ۰	۰۱۹ ۰*
برقراری ارتباط	۰۶ ۰	۱۳ ۰	۲۱ ۰	۰۷ ۰	۷۵ ۰	۱۵ ۰	۰۰۱ ۰**	۰۰۹ ۰**
کیفیت تسهیلات	۷۴ ۰	۳۳ ۰	۱۷ ۰	۳۱ ۰	۷۴ ۰	۰۷ ۰	۸۲ ۰	۰۰۱ ۰**
حمایت اجتماعی	۳۶ ۰	۵۵ ۰	۱۰ ۰	۸۲ ۰	۸۹ ۰	۰۹ ۰	۸۲ ۰	۰۰۱ ۰**
پاسخگویی	۳۷ ۰	۰۹ ۰	۴۱ ۰	۱۶ ۰	۲۸ ۰	۴۰ ۰	۰*	۰۰۱ ۰**

در پاسخ به این سؤال که آیا در زمان دریافت خدمات با توجه به سن، جنس، وضع مالی، نوع بیماری،‌ مذهب و طبقه اجتماعی ارائه‌دهنده خدمت با آنها رفتار تبعیض‌آمیز داشته است یا خیر؟ 
تمامی افرادی که بیان داشتند سابقه مواجهه با تبعیض را داشته‌اند از خدمات بستری استفاده کرده بودند. ۱۳ درصد سابقه مواجهه با تبعیض داشته‌اند. با توجه به اینکه هرکدام از شرکت‌کنندگان سابقه یک یا چند مورد از مواجهه را داشته‌اند،‌  ۲ ۷ درصد به خاطر کم داشتن یا نداشتن پول، ۲ ۷ درصد به خاطر نوع بیماری، ۷ ۵ درصد به خاطر طبقه اجتماعی، ۷ ۵ درصد به خاطر قومیت، ۹ ۴ درصد به خاطر جنسیت و ۴ ۴ درصد به خاطر سن،‌ رفتار تبعیض‌آمیز را تجربه کرده‌اند.
بحث
با توجه به اینکه ضعف در پاسخگویی می‌تواند موجب اختلال در ارائه خدمات اثربخش به بیماران و افراد نیازمند خدمت شده و نارضایتی دریافت‌کنندگان را به دنبال داشته باشد، بررسی وضعیت پاسخگویی و عوامل مؤثر بر آن می‌تواند یکی از اولویتهای بخش سلامت باشد. از طرف دیگر با وجود توجه به موضوع پاسخگویی با هدف ویژه بهبود وضعیت در بدترین شرایط و عدالت در سلامت، اما مطالعه خاصی به بررسی وضعیت پاسخگویی از دیدگاه افراد حاشیه‌نشین نپرداخته است. بنابراین مطالعه حاضر با هدف بررسی وضعیت پاسخگویی نظام سلامت در بین ساکنین مناطق حاشیه‌نشین شهر اهواز انجام گرفت.
بر اساس نتایج مطالعه، وضعیت پاسخگویی به‌صورت کلی متوسط ارزیابی شد و در مقایسه با نتایج مطالعات پیشین (برای مثال، پیروز و همکاران، 2015؛ فضائلی و همکاران، 2016) در بین افراد غیرحاشیه‌نشین، تفاوت قابل‌تأملی مشاهده نشد. همچنین میانگین نمره ابعاد پاسخگویی در تمام ابعاد به‌غیراز دو بعد برقراری ارتباط و کیفیت تسهیلات در میان افراد بستری بالاتر از افراد سرپایی بود، حصول این یافته‌ها می‌تواند با مدت اقامت بیمار مرتبط باشد،‌ بیماران بستری به علت شرایط خود مدت‌زمان بیشتری با ارائه‌دهندگان خدمت در ارتباط بودند، از طرفی به خاطر سطح سواد پایین اکثر شرکت‌کنندگان در پژوهش و یا هم‌زبان نبودن آنها با ارائه‌دهندگان خدمت، ارائه‌دهندگان خدمت توضیحات کلی و سطحی به آنها ارائه می‌دادند و سطح سواد پایین بیمار را دلیلی منطقی برای عدم ارائه توضیحات کامل و تفصیلی به بیمار و یا همراه وی می‌دانستند.
از طرفی بیمار بستری مدت‌زمان بیشتری را با محیط اطرافش در ارتباط است و از تسهیلات بیمارستان مانند تخت، ملحفه، پتو، سرویس بهداشتی و ...استفاده می‌کند، به همین دلیل این بیماران بیشتر متوجه نقص موجود در این بعد می‌شدند. بهترین و بدترین (ضعیف) عملکرد ازلحاظ پاسخگویی، چه در میان بیماران بستری و چه در میان بیماران سرپایی، به ترتیب به ابعاد حفظ شأن و کرامت و انتخاب آگاهانه مربوط بودند. بر این اساس می‌توان گفت که شأن و کرامت بیماران در نظام سلامت به‌خوبی موردتوجه قرار گرفته است و بیماران از این موضوع رضایت دارند.
از سوی دیگر، نمره پایین و نگرش منفی بیماران به بعد انتخاب آگاهانه بیانگر حق انتخاب کمتر بیماران در انتخاب نوع خدمت و تقاضاهای القایی و ارائه خدمات موردنظر پزشکان و ارائه‌دهندگان خدمات است. یافته موجود می‌تواند به دلیل سطح مالی شرکت‌کنندگان در پژوهش باشد. حاشیه‌نشینان به دلیل عدم توان مالی اکثراً به مراکز ارائه خدمت خیریه و دولتی مراجعه می‌کردند، در این مراکز امکان انتخاب وجود نداشته و بیمار باید پذیرای وضع موجود می‌بود،‌ شرایط مالی حاشیه‌نشینان همچنین سبب می‌شود نتوانند از حضور پزشک مشاور در موارد مورد نیز در همین مراکز استفاده کنند.
نرو و همکاران (2009) در مطالعه خود که در هند انجام دادند، نشان دادند کـه درزمینه بعد انتخـاب از نظـر عملکرد پاسخگـویی اکثریت استفاده‌کنندگان (۷۱ درصد) معتقد بودند که انتخابی در مورد واحـد مراقبتی و ارائه‌دهنده مراقبت نداشتند. همسو با یافته‌های مطالعه حاضر، رشیدیان و همکاران (2011)، پیروزی و همکاران (پیروزی، 2016) و فضایلی و همکاران (2015)،‌ محمدی و کمالی (2014) نیز در مطالعات خود نشان دادند که بعد حفظ شأن و کرامت بالاترین سطح از پاسخگویی را در میان سایر ابعاد دارد.
بر این اساس می‌توان برنامه‌ها و سیاستهای آتی این حوزه را به‌گونه‌ای طراحی و اجرا کرد که سهم سایر ابعاد برای بهبود آنها بیشتر باشد و برای این ابعاد که وضعیت مناسبی دارند پاداشهایی در نظر گرفته شود. نتایج مطالعه ویتر (2013) بیانگر این مفاهیم بود که برخی از کشورها ازجمله سوئد و انگلستان برای برخی از شاخصها در زمان ارزیابی اگر عملکردی خوب کسب کنند، پاداش مبتنی بر عملکرد در نظر گرفته می‌شود. همچنین در رابطه با پایین‌بودن نمره بعد انتخاب آگاهانه نیز یافته‌های مطالعه با نتایج مطالعه زارعی و همکاران (2016) و محمدی و کمالی (2014) هم‌سو بود.
در مطالعه علوی و همکاران روی پاسخگویی مراکز توانبخشی، متغیرهای تحصیلات، طبقه اجتماعی ادراک‌شده، رضایت از بیمه درمانی و IADL پس از تعدیل سایر متغیرهای کمکی، پیش‌بینی کننده پاسخگویی ضعیف کلی بودند (علوی، 2019). همچنین فروزان و همکاران در یک مطالعه کیفی روی پاسخگویی مراکز ارائه‌دهنده خدمات بهداشت روان در ایران به این نتیجه رسیدند که از نظر شرکت‌کنندگان حوزه‌های کیفیت امکانات اولیه، دسترسی به حمایت اجتماعی، کرامت و محرمانگی برای مفهوم پاسخگویی مهم است (فروزان، 2011).
یکی دیگر از ابعاد پاسخگویی که در مقایسه با سایر ابعاد و همچنین نتایج مطالعات پیشین، نمره پایینی داشت، بعد حمایت اجتماعی بود. سطح پاسخگویی پایین در بعد حمایت اجتماعی در بیماران بستری و سرپایی می‌تواند به علت شرایط بیماری کرونا باشد،‌ چراکه طبق تمهیدات اتخاذشده حضور همراه بیمار برای بیماران سرپایی و بستری  به‌جز موارد خاص محدود شده بود و مدت‌زمان ملاقات بیمار کاهش پیدا کرده بود. بر این اساس می‌توان گفت که حیطه‌های حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه به‌عنوان حیطه‌های مهم برای اقدام شناخته شدند.
بر اساس نتایج مطالعه پاسخگویی نظام سلامت در بعد محرمانگی اطلاعات نیز در وضعیت مطلوبی قرار داشت. ارزیابی مثبت این بعد توسط افراد حاشیه‌نشین که مستعد بیماریهای و مشکلات بیشتری با توجه به محیط و شرایط زندگی هستند، می‌تواند نقطه مثبت و امتیازی برای نظام سلامت باشد زیرا رازداری و حفظ حریم خصوصی یکی از مؤلفه‌های مهم پاسخگویی است و برای مراقبت و مراجعه مجدد بیماران بسیار حیاتی است.
بیمار در صورت تجربه نارضایتی به خاطر افشای مشکل سلامتی خود حین معاینه، نوبت‌دهی یا دریافت نسخه‌های دارویی، ممکن است از مراقبت و مراجعه مجدد به مراکز سلامت خودداری کند (رشیدیان،2011)؛ بنابراین آرامش خاطر و رعایت محرمانگی می‌تواند به مراجعه مجدد و ضروری بیمار و سلامت او و جامعه کمک کند. با وجود نتایج به‌دست‌آمده در مطالعه حاضر و سایر مطالعات مشابه،‌ پاسخگویی باید بدون توجه به نوع خدمت ارائه شده به بیمار صورت بگیرد؛ چراکه هدف آن بررسی نظر و حس کلی افراد نسبت به  نحوه ارائه خدمت در ابعاد مشخص است (کیوانلو،2020).  
بر اساس نتایج مطالعه افرادی که دارای بیمه تکمیلی بودند، سطح بالاتری از استقلال و محرمانگی اطلاعات را ابراز کردند. در مطالعه عرب و همکاران (2015) پاسخگویی کلی ابرازشده در افراد دارای بیمه تکمیلی بالاتر بود. این موضوع می‌تواند به علت خدمات بیمه مکمل باشد که در برخی موارد سقف و خدمات نامحدود را شامل می‌شوند،‌ فرد بیمه‌شده می‌تواند با آزادی بیشتر به انتخاب نوع خدمت و محل دریافت خدمت،‌ از بخشهای خصوصی،‌ دولتی  بپردازد، بدون اینکه نگران هزینه‌های درمان باشد (تیله، 2019). 
یافته‌های مطالعه نشان داد که مراکز ارائه خدمت خصوصی نسبت به مراکز دولتی و خیریه دارای سطح پاسخگویی بالاتری بودند. این یافته با مطالعات هوشمند (2019)، دادگر (2018) و قرایی (2013) هم‌خوانی دارد. سطح پاسخگویی ابرازشده مراکز دولتی در دو بعد حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه نسبت به مراکز خیریه بهتر بود، اما در مطالعه قرایی 2013 سطح پاسخگویی ابرازشده تمام ابعاد پاسخگویی در مراکز خصوصی بالاتر بود. ازجمله علل وقوع این امر می‌توان به کیفیت پایین خدمات در مراکز دولتی به علت کثرت بیماران در بخشها، عدم تناسب منطقی بین کادر درمان و تعداد بیماران، ازدحام جمعیت در زمان انتظار، عدم موجودی یا قابل‌استفاده نبودن وسایل درمانی و  تشخیصی (بدیعی،2019)،‌  بالابودن کیفیت خدمات ارائه شده در مراکز خصوصی و پاسخگو بودن این مراکز نسبت به مراکز خیریه و دولتی به علت رقابت حاکم بر مراکز ارائه خدمت خصوصی برای جلب مشتری اشاره کرد (عرب،2015). به‌طورکلی در مطالعه حاضر میزان پاسخگویی نظم سلامت در مراکز خصوصی بهتر از مراکز خیریه و مراکز خیریه بالاتر از مراکز دولتی بود. سطح پاسخگویی در بعد حمایت اجتماعی و انتخاب آگاهانه در مراکز خیریه نسبت به دولتی و خیریه پایین‌تر است. از علل پایین‌بودن سطح پاسخگویی در بعد انتخاب آگاهانه می‌توان به این نکته اشاره کرد،‌ که تنها مرکز ارائه خدمت خیریه واقع در مناطق حاشیه‌نشین شهر اهواز بیمارستان علامه کرمی است. از طرفی سطح پایین پاسخگویی ابرازشده در بعد حمایت اجتماعی در مراکز ارائه خدمت خیریه می‌تواند به علت تمهیدات مربوط به بیماری کرونا باشد که در بیمارستان خیریه با قوت بیشتری رعایت می‌شد،‌ به‌نحوی‌که شرایط داشتن همراه بیمار و مدت‌زمان ملاقات در این بیمارستان نسبت به سایر مراکز ارائه خدمت سختگیرانه‌تر بود.
به‌طورکلی یافته‌های این تحقیق نشان داد که وضعیت پاسخگویی کل در مناطق حاشیه‌نشین شهر اهواز در سطح متوسط است. سطح متوسط پاسخگویی در مناطق حاشیه‌نشین شهر اهواز با وجود اجرای طرح تحول نظام سلامت با هدف اختصاصی ارتقای پاسخگویی و ارائه خدمات بهداشت و درمان به مناطق حاشیه‌نشین، نشان‌دهنده آن است که این طرح  برای پاسخگوکردن نظام سلامت کافی نیست و نیاز است هم‌زمان با آن تمهیداتی برای اصلاح و ارتقای حمایت اجتماعی،‌ انتخاب آگاهانه و برقراری ارتباط سنجیده شود. مخصوصاً ابعاد برقراری ارتباط و انتخاب آگاهانه که در اکثر مطالعات داخلی انجام‌شده  با سطح پایینی از پاسخگویی مواجه بودند.
ملاحظات اخلاقی
اصول اخلاق در پژوهش ازجمله اخذ تأییدیه کمیته اخلاق (IR.USWR.REC.1400.270)، اخذ رضایت آگاهانه از مشارکت‌کنندگان و حفظ محرمانگی هویت فردی شرکت‌کنندگان رعایت شد. 

 

Alavi M, Moradi-Lakeh M, Setareh Forouzan A, Sajjadi H, Shati M, Khodaie Ardakani MR. (2019). Predictors of poor responsiveness in physical rehabilitation centers in Tehran. Med J Islam Repub Iran, 33:18. doi: 10.34171 mjiri.33.18.
Amirfakhriyan, M. Rahnama, M. & Aqajani, H. (2012). Priority of Health Needs of Informal Settlements in Mashhad City Based on Multiple Criteria Spatial Decision of Supporting System. Geographical Planning of Space, 2(6), 17-37. (in Persian)
Askari, R. Arab, M. Rashidian, A. Akbari-Sari, A. Hosseini, S. M. & Gharaee, H. (2016). Designing Iranian model to assess the level of health system responsiveness. Iranian Red Crescent Medical Journal, 18(3).‌
Arab.M R-FA, Akbari Sari.A, Khammarnia.M, Sadeghi.A, Siavashi.E. (2015). Comparison of Responsiveness Rate among Private and Social Security Hospitals in Tehran. City Journal of Hospital, 14(4),29-39. (in Persian)
Badiee Aval SH, Amin A, Ebrahimipour H, Javan Biparva A, Askarzadeh A. (2019). The Change in the Behavior of Supplementary Insurers and Insured Individuals Before and After the Implementation of the Health System Reform in Hospitals Affiliated to Mashhad University of Medical Sciences. Iranian Journal of Health Insurance, 1(4), 160-164. (in Persian)
Bahmani S, Hemati R, Moltafet H, Izadi Jarian A. (2018). Systematic Review of Studies on Slums (1996-2017). Social Welfare Quarterly, 97(71), 87-135. (in Persian)
Bahmani S, Moltafet H. (2020). The Narrative of emerging slum on the Body of a Metropolis, a Grounded theory research. Scientific Quarterly magazine of Sociology of Culture and Art, 2(3), 86-114. (in Persian)
Bakhtiari A, Tekian AH, Sayari AA, Bayrami F, Tabrizi GS, Mohammadi A, et al.  (2016). Design and deployment of health complexes in line with universal health coverage by focusing on the marginalized population in Tabriz, Iran.  Teb and Tazkieh, 25(4), 213-232. (in Persian)
Chao J, Lu B, Zhang H, Zhu l, Jin H, Liu P. (2017). Healthcare system responsiveness in Jiangsu Province,China. BMS Health services Research, 17(31). [Doi: 10.1186 s12913-017-1980-2]
Dadgar E, Rashidian A, Majdzadeh R, Arab M, Kazemi-galougahi M H. (2018). Assessing Trend of Health System Responsiveness in Iran Using Household Survey (Before and After the Implementation of Health Transformation Plan). Health Scope, 7(S): e63866. https: doi.org 10.5812 jhealthscope.63866.
Elsey H, Agyepong I, Huque R, et al. (2019). Rethinking health systems in the context of urbanisation: challenges from four rapidly urbanizing low-income and middle-income countries. BMJ Global Health, 4:e001501.
Farid M, Tizvir A, Fashi Z. (2015). Health Care Status of Residents of the Slum Areas of Karaj 2015. Alborz University of Medical Sciences, 6(4), 276-282. (in Persian)
Fathi F, Khezri A, Khanjani M S, Hosseinzadeh S, Abdi K. (2019). Comparison of Responsiveness Status of Rehabilitation Services Organization From the Perspective of Services Recipients. Jrehab, 20 (3),270-285. (in Persian)
Fazaeli S, Ahmadi M, Rashidian A, Sadoughi F. (2014). A framework of a health system responsiveness assessment information system for Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal, 16(6):e17820.[DOI:10.5812 ircmj.17820]
Forouzan, A.S. Ghazinour, M. Dejman, M. et al. (2011). Testing the WHO responsiveness concept in the Iranian mental healthcare system: a qualitative study of service users. BMC Health Serv Res 11, 325. https: doi.org 10.1186 1472-6963-11-325
Hooshmand, E. Ramzi, A. Jamali, J. Ghalandarabadi, L. & Vafaee-najar, A. (2019). Evaluation of the Staff Responsiveness Level to Patients Referred to Public and Private Hospitals in Mashhad during 2018. Navid No, 22(71), 1-10. doi: 10.22038 nnj.2019.41219.1167
Keyvanlo, Z. Fazayeli, S. Barghamadi, B. Sabzevari, N. & Neamatshahi, M. (2020). The study of the most important aspectsns of responsiveness from the point of view of referring to Sabzevar health centers. jsums.‌ 27(6), 818-825 (in Persian)
Mohammadi, A. & Kamali, K. (2015). Patients’ perspectives on responsiveness in outpatient clinics of hospitals at Zanjan University of Medical Sciences. Preventive Care in Nursing & Midwifery Journal, 5(1), 80-92.‌ (in Persian)
Montazeralfaraj R, Shafii M, Dehghani A, Moddaresi M, Zare V. (2017). Examine the relationship between service quality and responsiveness of the hospital and its relationship with loyal patients in governmental hospitals of Yazd took place in 2016. TB, 16 (4), 96-108
Nekoei‐Moghadam, M. Heidari, N. Amiresmaeili, M. & Heidarijamebozorgi, M. (2019). Identifying the health problems of slum residents using social determinants of health: Kerman, Iran. The International journal of health planning and management, 34(2), e1179-e1187.‌
Njeru MK, Blystad A, Nyamongo IK, Fylkesnes K. A. (2009). Critical assessment of the WHO responsiveness tool: lessons from voluntary HIV testing and counseling services in Kenya. BMC Health Serv Res, 9, 243.
Piroozi B, Mohamadi Bolban Abad A, Moradi G. (2016). Assessing Health System Responsiveness after the Implementation of Health System Reform: A Case Study of Sanandaj, 2014-2015. Iranian Journal of Epidemiology, 11(4), 1-9.
Qaraei HA, Bahrami MA, Hamidi Y, Tapak L, Askari R. (2011). The relationship between organizational atmosphere and accountability in selected public, private and charity hospitals in Hamedan and Yazd cities. Journal of health and treatment management, 3(1),35-47
Rashidian A, Kavosi Z, Majdzadeh R, Pourreza A, Pourmalek F, Arab M, Mohammad K. (2011). Assessing health system responsiveness: a household survey in 17th District of Tehran. Iranian Red Crescent Medical Journal, 13,302-308.
Rezaei M, Balagh R, Shamsoldini A, Shaer F, Mandani S. (2015). Evaluation and analysis of social dimensions of marginalization in metropolises (case study: marginal neighborhoods of Shiraz city).  Geographical Quarterly magazine of the land, 13(52), 57-75. (in Persian)
The World Health Report 2010: Health Systems Financing; the Path to Universal Coverage 2010. available at: http: apps.who. int iris bitstream 10665 44371 1 9789241564021_eng.pdf, access dat: 4 6 2016.
Tille F, Rottger J,Gibis B, Busse R, Kuhlmey A, Schnitzer S. (2019). Patients perception of health system responsiveness in ambulatory care in Germany. Patient Education and Counseling, 162-171. Doi: 10.1016 j.pec.2018.08.020.
Vandan N, Wong JY, Yip PS, Fong DY. (2020). Patients’ experience in Hong Kong hospitals: A comparison between south Asian and Chinese people. Patient Experience Journal, 7(3),155-165. doi: 10.35680 2372-0247.1416.
Witter S, Toonen J, Meessen B, Kagubare J, Fritsche G, Vaughan K. (2013). Performance-based financing as a health system reform: mapping the key dimensions for monitoring and evaluation. BMC health Services Research, 13,1-10.
World Health Organization, The World health report. (2000), Health system: improving performance 2000. at: http: www.who.int whr 2000 en whr00_en.pdf, access date: http: www.who. Int whr 2000 en whr00_en.pdf
Zarei E, Daneshkohan A, Khodakarim S, Shamsdini Lori A, Ahmadi Kashkoli S. (2016). Hospitals’ Responsiveness from the patient’s perspective: A cross-sectional Study in Tehran, Iran. Pejouhandeh, 21(2), 99-106. (in Persian)