دوره 21، شماره 81 - ( 5-1400 )
جلد 21 شماره 81 صفحات 194-167 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Ahmadi hajiabadi R. (2021). Assessing the Gap Trend of Health Development Index between the Cities of Semnan Province and Iran During the Period of 1393-1396. refahj. 21(81), 167-194.
URL: http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-3609-fa.html
URL: http://refahj.uswr.ac.ir/article-1-3609-fa.html
احمدی حاجی آبادی روح الله. ارزیابی روند شکاف شاخص توسعه بهداشتی-درمانی بین شهرستانهای استان سمنان و سایر مناطق ایران طی دوره 1393-1396 رفاه اجتماعی 1400; 21 (81) :194-167
متن کامل [PDF 506 kb]
(1302 دریافت)
| چکیده (HTML) (8769 مشاهده)
متن کامل: (108 مشاهده)
مقدمه
بهداشت و درمان موضوع مهمی در بحث سلامت است که از نیازهای اساسی و حیاتی در جوامع بشری است. شناخت و بررسی روند تغییرات شاخصهای بهداشتی درمانی ازاین‌جهت حائز اهمیت است که بهبود این شاخصها از طریق افزایش سلامت نیروی انسانی تأثیر بسزایی در رشد و توسعه اقتصادی دارد. به‌بیان‌دیگر، اگر نیروی انسانی در یک جامعه با مشکل مواجه شود، بهره‌وری و سلامت جامعه به خطر افتاده و منجر به عقب‌ماندگی می‌شود (جرجرزاده و دیگران، 2016).
اغلب کشورهای درحال‌توسعه از روند توسعه اقتصادی مناطق از جمله شاخصهای بهداشتی درمانی خود ناراضی هستند. این نابرابری بین مناطق و عدم توزیع متعادل منابع و سرمایه‌ها نه‌تنها از نشانه‌های مهم توسعه‌نیافتگی محسوب می‌شود (یزدانی و منتظر، 2017)، بلکه در حوزه اقتصاد سیاسی مشاهده می‌شود که این مسئله عدم توازن به‌عنوان دستاویزی برای نشان‌دادن ناکارآمدی مدیران فعلی مورداستفاده قرار می‌گیرد. به‌عبارت‌دیگر، اهمیت موضوع بهداشت و درمان آن‌قدر زیاد است که رقبا در عرصه‌های مختلف مدیریتی از آن برای فائق آمدن بر رقیب خود استفاده می‌کنند. در این راستا، وجود مطالعاتی که بتواند وضعیت توزیع منابع بین مناطق مختلف را به‌درستی بررسی کند اولاً می‌تواند مانع از بیان نقدهای ناکارآمد شود و ثانیاً می‌تواند به برنامه‌ریزان در جهت توزیع مناسب‌تر منابع در جهت برقراری عدالت و توسعه پایدار کمک قابل‌توجهی کند.
بررسی مطالعات گوناگون نشان می‌دهد که برخی از آنها شاخصهای توسعه از جمله شاخص بهداشتی درمانی را برای مناطق شهری برخی از استانها محاسبه و با یکدیگر مقایسه کرده‌اند. به‌بیان‌دیگر مطالعات درون استانی انجام گرفته است. (محمدی و دیگران، 2013؛ آهنگری و بغلانی، 2017؛ میره‌ای و پیله‌ور، 2018؛ جعفری و همکاران، 2019). برخی دیگر از مطالعات نیز به بررسی و مقایسه شاخص بهداشتی درمانی استانهای مختلف با یکدیگر پرداخته‌اند (ضرابی و شیخ بیگلو، 2011؛ متقی، 2018؛ یزدانی و منتظر، 2017)؛ بنابراین، بررسی آخرین مطالعات در این حوزه حاکی از دو نکته است که موردتوجه محققان قرار نگرفته است: نکته اول آنکه تاکنون شاخص بهداشتی درمانی مناطق شهری استان سمنان اندازه‌گیری و با یکدیگر مقایسه نشده است. نکته دوم اینکه مطالعه‌ای که همزمان به مقایسه مناطق شهری درون استانی و سایر مناطق ایران بپردازد انجام نگرفته است که یک بررسی همزمان افقی (مقایسه شهرها با یکدیگر) و عمودی (مقایسه شهرهای استان با سایر مناطق ایران) است. ازآنجاکه عدم دانش و آگاهی لازم نسبت به وضعیت شاخص بهداشتی-درمانی شهرهای استان سمنان و جایگاه آنان نسبت به یکدیگر، موجب می‌شود تا اولاً تخصیص منابع به صورت عادلانه بین مناطق شهری مختلف صورت نگیرد و ثانیاً برخی از افراد از این فرصت برای اختلاف‌افکنی بین ساکنان مناطق مختلف سوءاستفاده کنند، لذا اولین هدف این مطالعه گردآوری اطلاعات استان سمنان و اندازه‌گیری شاخص بهداشتی-درمانی مناطق شهری این استان است. قطعاً نتایج حاصله می‌تواند به مسئولان استانی به منظور تخصیص بهینه منابع محدود به مناطق کم‌برخوردار کمک قابل‌توجهی کند. نکته دیگر آن است که در هیچ مطالعه‌ای وضعیت بهداشتی-درمانی مناطق شهری استان با سایر مناطق ایران مورد مقایسه قرار نگرفته است؛ این در حالی است که انجام چنین مطالعاتی می‌تواند نشان دهد که آیا روند تغییرات شاخص در استان، همسو با سایر مناطق ایران بوده است یا خیر. همسویی‌نداشتن تغییرات می‌تواند سیگنالی از ضعف مدیران استانی (در صورت بدترشدن شاخص در استان) و یا عملکرد مناسب مدیران (در صورت بهبود شاخص در استان) باشد. لذا امکان ارزیابی عملکرد مدیران استانی میسر می‌شود. بنابراین، دومین هدف این مطالعه، پاسخ به این پرسش است که شاخص بهداشتی درمانی شهرستانهای استان سمنان در مقایسه با سایر مناطق ایران در چه جایگاهی قرار دارد و در دوره 1393-1396 چگونه تغییر کرده است. به‌عبارت‌دیگر، کل ایران به پنج منطقه مجزا تقسیم شده است، بطوریکه چهار منطقه آن شامل چهار شهرستان اصلی استان سمنان و منطقه پنجم، سایر مناطق ایران است. با توجه به یکسان‌نبودن مناطق موردبررسی به لحاظ جمعیت، مقادیر شاخصها به صورت نسبتی از جمعیت استاندارد شده‌اند لذا مشکل مقیاس وجود نخواهد داشت. بر این مبنا به طور همزمان می‌توان جایگاه هر شهر را نسبت به دیگر منطقه موردنظر اندازه‌گیری و مورد ارزیابی قرارداد و از این طریق می‌توان به چگونگی توزیع منابع در بخش بهداشت-درمان در بین شهرستانهای استان پی برد. برای آنکه بتوان وضعیت این مناطق را به طور دقیقتر موردبررسی قرار داد، این محاسبات در بازه زمانی 1393-1396 که در آن محدودیت اطلاعاتی وجود ندارد، انجام گرفته است.
مبانی نظری
توسعه فرآیندی تدریجی در پیشرفت موقعیت بشر شامل انجام فعالیت برای رسیدن به رشد مادی و تکامل اجتماعی در طول زمان است. هدف اصلی توسعه این است که در هر زمان و در همه‌جا فرصتهایی را برای افراد جامعه مهیا کند، کیفیت زندگی، یکپارچگی جامعه و محیط سالم را برای همه فراهم کند (حکمت‌نیا و موسوی، 2016). یکی از ارکان اصلی توسعه، توسعه اجتماعی است. هدف از توسعه اجتماعی، ایجاد امکانات مادی و اقتصادی و اجتماعی برای تمام افراد جامعه، افزایش دسترسی افراد جامعه به منابع حیاتی و توزیع عادلانه آن بیان می‌شود؛ ازاین‌رو می‌توان گفت هدف توسعه، ارتقاء سطح زندگی و کیفیت زیست افراد جامعه و هماهنگی آن با جریان توسعه و پیشرفتهای اقتصادی کـشور است.
توسعه اجتماعی شامل رشد در جنبه‌های اجتماعی زندگی، نظیر بهداشت و درمان، تعلیم و تربیت، تغذیه، اشتغال و موارد مشابه آن است که درنهایت، تأمین‌کننده رفاه اجتماعی و اهداف مربوط به آن است (زاهدی اصل، 2002). خدمات بهداشتی را باید به‌عنوان یکی از اجزای جدایی‌ناپذیر توسعه اجتماعی در نظر گرفت کـه باید اهداف، سیاستها و برنامه‌های روشن داشته باشد و هر کشور براساس این اهداف و برنامه‌ها باید سیاستی را در پیش بگیرد که خدمات بهداشتی و درمانی را برای همه مردم جامعه تـأمین کند (تقوایی و شاهیوندی، 2011). نامناسب بودن وضعیت سلامت در جامعه، فقر اقتصادی را به دنبال خواهد داشت؛ زیرا در این صورت توان کار و فعالیت و درنتیجه، درآمد افراد کاهش می‌یابد یا اینکه بخش چشمگیری از دارایی خانواده‌ها صرف تأمین هزینه‌های درمان خواهد شد (اسمیت[1] و همکاران، 2009). در سالهای اخیر، به اصلاح سیاستهای مربوط به ساختار و اجرای برنامه‌های بهداشتی درمانی به طور چشمگیری تأکید شده است. در دهه 1990 این سیاستها تحت عنوان اصلاح بخش بهداشت و درمان مطرح بود و دست‌اندرکاران موضوع توسعه سلامت در سطوح ملی و بین‌المللی را بر آن داشت تا به بحث و تدوین و اجرای برنامه‌های فراوانی درباره توسعه سلامت و ارتقاء سیستم بهداشت و درمان کشورها بپردازند. در سند چشم‌انداز توسعه بیست‌ساله ایران، مشخصات جامعه سـالم ایرانـی چنـین توصیف شده است: برخوردار از سلامت، رفاه، امنیت غذایی، تأمین اجتماعی، فرصتهای برابر، توزیع مناسب درآمد، نهاد مستحکم خانواده، به‌دوراز فقر، فساد، تبعیض و بهره‌مند از محیط‌زیست مطلوب. در این بخش از چشم‌انداز بیست‌ساله، بر ابعاد مختلف اقتصادی و زیست مطلوب اجتماعی تأکید شده است که به‌سلامت منجر می‌شوند. اگرچه به مقوله سلامت در این سند مهم راهبردی به طور مستقیم نیز اشاره شده است، اما می‌توان گفت دستیابی به سایر اهداف و ویژگیهایی که جامعه تصویرشده در این سند خواهد داشت، بدون توجه به مقوله بهداشت و درمان میسر نخواهد بود (ضرابی و شیخبیگلو، 2011). به‌عبارت‌دیگر بهبود سلامت عمومی باعث می‌شود: 1- با بهبود شرایط جسمانی افراد، کارکرد آنان و در نتیجه بهره‌وری افزایش یابد. 2- دانش‌آموزان سالم‌تری داشته باشیم که خود موجب ارتقاء یادگیری آنها می‌شود. 3- هزینه‌های هنگفت درمانی کاهش یابد و لذا با آزادشدن منابع، امکان سرمایه‌گذاری در سایر حوزه‌ها برای دولت‌ها و بنگاهها فراهم شود (فینلی[2]، 2007).
از طرف دیگر باید به این نکته توجه کرد که توسعه به‌خودی‌خود مفهومی نسبی است و مفهوم مطلق ندارد. بنابراین درک آن فقط در قیاس امکانپذیر است. لذا برای پی‌بردن به میزان توسعه هر فضای جغرافیایی لازم است آن را با سایر فضاها مقایسه کرد تا معلوم شود در روند تحول و توسعه این فضا نگاهی به جلو وجود دارد یا در مکان نسبی خود ایستاست. اهمیت مقایسه مناطق با یکدیگر به لحاظ شاخصهای توسعه به اندازه‌ای است که یکی از مشکلات مهم در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در کشورهای جهان سوم، توزیع نادرست آنها در مناطق شهری و روستایی است (تقوایی و شاهیوندی، 2011). علاوه بر تأمین نیازهای بهداشتی و درمانی، توزیع متعادل این خدمات بین همه مردم لازم و ضروری است که با بهره‌گیری از مدلهای مختلف و براساس وزن جمعیتی هر ناحیه می‌توان به توزیع متعادل و بهینه آنها پرداخت. دستیابی به توسعه پایدار منوط به رفـع نابرابریهای موجود درزمینه دسترسی به امکانات و خدمات درمانی و بهداشتی اسـت (ری[3]، 2006). بهبود وضعیت سلامتی شهروندان در هر شهر یا منطقه یکی از دلایل ارتقا و توسعه انسانی است که در قانون اساسی کشور نیز به آن توجه شده است؛ زیرا گسترش تسهیلات بهداشتی، به‌ویژه مراقبتهای بهداشتی اولیه، زمینه‌ساز رشد چشمگیر امید به زندگی به‌عنوان یکی از سه فاکتور اصلی و در حقیقت، تعیین‌کننده شاخص توسعه انسانی به شـمار می‌رود. آنچه در توسعه پایدار مطرح است، از بین بردن تبعیضهای موجود در سطح منطقه است؛ زیـرا افـزایش طول عمر هر شهروند به بهبود کیفی و فراگیر شدن امکانات و دستیابی و بهره‌مندی از امکانات بهداشتی بستگی دارد.
پیشینه تجربی
متقی (2018) به بررسی وضعیت سطح توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان فارس بر مبنای شاخصهای بهداشتی-درمانی پرداخته است. نتایج حاصله بیانگر آن است که شهرستانهای استان فارس به سه گروه کلی توسعه‌یافته (شیراز)، درحال‌توسعه (مرودشت، کازرون، فسا، جهرم و داراب) و فاقد توسعه (سایر) طبقه‌بندی شدند.
جعفری و همکاران (2019) به تحلیل فضایی نابرابریهای ناحیه‌ای در سطح شهرستانهای استان تهران پرداختند. یافته‌های مطالعه نشان می‌دهد که شاخصهای بهداشت و درمان در سطح استان تهران از توزیع متوازن و متعادلی برخوردار نیستند. براساس سطح‌بندی نهایی، شهرستانهای تهران و فیروزکوه در سطح بسیار برخوردار، دماوند، شمیرانات و رباط‌کریم در سطح برخوردار، پیشوا، پاکدشت و ری در سطح نیمه‌برخوردار قرار گرفتند. در مقابل شهرستانهای اسلامشهر، شهریار و ورامین در سطح محروم و ملارد، قدس و بهارستان در سطح بسیار محروم بوده‌اند.
میله‌ای و پیره‌ور (2018) پژوهشی با هدف ارزیابی و بررسی نابرابری ناحیه‌ای سلامت، ازنظر سطح توسعه بهداشتی‌ـ‌درمانی در شهرستانهای استان خراسان رضوی بر مبنای اطلاعات آماری سال 1392 انجام دادند. یافته‌های مطالعه، نشان می‌دهد که نابرابری فضایی سلامت در سطح استان بسیار زیاد است؛ به‌گونه‌ای که شهرستانهای مرکزی، با سابقه و نسبتا پرجمعیت استان از وضعیت نسبتا مناسبتری در مقایسه با شهرستانهای کم‌جمعیت استان برخوردارند.
یزدانی و منتظر (2017) شاخص بهداشت و درمان برای هر یک از استانهای ایران را اندازه‌گیری و رتبه‌بندی کردند. نتایج رتبه‌بندی نشان داد که استانهای گیلان، سمنان و یزد به ترتیب در رتبه‌های نخست و استانهای سیستان‌وبلوچستان، خوزستان و کرمانشاه به ترتیب در رتبه‌های آخر توسعه‌یافتگی از نظر شاخصهای بهداشتی و درمانی قرار دارند. در سطح‌بندی مناطق، مناطق ساحلی شمال و مرکزی در رتبه‌های اول و دوم و منطقه جنوب شرقی در رتبه آخر توسعه‌یافتگی قرار داشتند.
آهنگری و بغلانی (2017) وضعیت توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان خوزستان درزمینه شاخصهای بهداشتی درمانی را موردمطالعه و بررسی قرار دادند. نتایج این پژوهش بیانگر آن است که در سال 1387 شهرستانهای بهبهان و رامشیر به ترتیب عنوان برخوردارترین و محروم‌ترین شهرستانهای استان و در سال 1392، شهرستانهای بهبهان و بندر ماهشهر به ترتیب به‌عنوان توسعه‌یافته‌ترین و محروم‌ترین شهرستانهای استان خوزستان محسوب شده‌اند. علاوه بر این، نتایج نشان می‌دهد که در فاصله سالهای مذکور، نابرابری در بین شهرستانهای استان خوزستان کاهش یافته است.
محمدی و همکاران (2016) وضعیت توسعه‌یافتگی بخش بهداشت و درمان شهرستانهای همدان را بررسی کردند. نتایج تحقیق پس از شناسایی معیارهای مؤثر بر توسعه خدمات بهداشت و درمان نشان می‌دهد که شاخصهای بهداشت و درمان در استان همدان به صورت متوازن توزیع نشده است و اختلاف زیادی بین شهرستانهای استان از نظر توسعه خدمات بهداشتی ملاحظه می‌شود؛ به‌طوری‌که همدان و فامنین به ترتیب در رتبه اول و دوم و شهرستانهای کبودرآهنگ و بهار ازلحاظ برخورداری از شاخصهای بهداشت و درمان در رتبه‌های آخر قرار دارند.
میرباقری و همکاران (2015) سطح توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان اردبیل را با به‌کارگیری شاخصهای ترکیبی امور زیربنایی، اجتماعی، اقتصادی، بهداشتی و درمانی با استفاده از مدل تاکسونومی عددی و سلسله مراتبی اندازه‌گیری کردند. نتایج تحقیق نشان داد که در بین شهرستانهای این استان ازلحاظ سطح توسعه‌یافتگی، نابرابری وجود دارد؛ به گونه‌ای که شهرستانهای اردبیل و مشکین‌شهر در سطح اول توسعه و شهرستان خلخال در سطح دوم توسعه قرار دارند.
محمدی و همکاران (2013) توزیع و توسعه شاخصهای بهداشتی درمانی در سطح شهرستانهای استان آذربایجان غربی را ارزیابی کردند. نویسندگان با استفاده از روشهای کمی نتیجه گرفتند که محرومیتی کلی در سطح کل استان حاکم است و توزیع امکانات به‌درستی انجام نگرفته است. بر این اساس، شهرستان ارومیه برخوردارترین شهرستان از نظر توسعه شاخصهای بهداشتی درمانی بوده و اختلاف نسبتا چشمگیری با سایر شهرستانها دارد. شهرستانهای شاهین‌دژ، مهاباد، ماکو، تکاب و نقده، به ترتیب در رتبه‌های بعدی قرار گرفته و شهرستانهای نیمه‌برخوردار استان را تشکیل می‌دهند. سایر شهرستانها نیز محروم شناخته شده‌اند.
ضرابی و شیخ بیگلو (2011) استانهای ایران را از منظر 32 شاخص سلامت با استفاده از روش تحلیل عاملی مورد ارزیابی قرار دادند. نتیجه این مطالعه که استانهای مختلف را از نظر امکانات و خدمات مختلف در بخش سلامت به چهار دسته تقسیم کرده است، حاکی از آن است که استانهای تهران و ایلام به ترتیب توسعه‌یافته‌ترین و محروم‌ترین استانهای ایران بودند و استان سمنان در دسته سوم قرار داشته است.
روش
پژوهش حاضر از نوع توصیفی-تحلیلی است که در آن شهرستانهای استان سمنان (سمنان، دامغان، شاهرود، گرمسار) به‌علاوه سایر مناطق ایران از نظر شاخصهای بهداشتی-درمانی موردبررسی قرار گرفته‌اند. اطلاعات آماری به منظور محاسبه وضعیت توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان از منظر بهداشت و درمان با مراجعه به سالنامه‌های آماری مرکز آمار ایران بوده است. اگرچه هدف مطالعه، ارزیابی تغییرات شاخص موردبررسی در دوره زمانی بلندمدت و با استفاده از طیف گسترده‌ای از شاخصها بود، اما محدودیتهای اطلاعات آماری، همگن‌نبودن متغیرها در طول زمان و ممکن‌نبودن استفاده از مطالعات میدانی برای جمع‌آوری داده‌های اولیه موجب شد تا 17 شاخص برای دوره چهارساله 1393-1396 انتخاب شود. در مرحله نخست از روش آنتروپی شانون به منظور وزن‌دهی به هر یک از شاخصها و در مرحله بعد با استفاده از تکنیک تاکسونومی عددی، سطح توسعه هر یک از مناطق در بازه زمانی مذکور ارائه شده است. لازم به ذکر است که با توجه به یکسان‌نبودن مناطق موردبررسی به لحاظ جمعیت، مقادیر شاخصها به صورت نسبتی از جمعیت استاندارد شده‌اند، لذا مشکل مقیاس وجود نخواهد داشت.
جدول (1) شاخصهای بهداشت و درمان
روش تاکسونومی عددی
به منظور بررسی تفاوت منطقه‌ای یا بخشی، ابتدا ضروری است تا مناطق مختلف رتبه‌بندی شوند. بدین منظور هنگامی‌که با یک شاخص عددی درصدد انجام این کار برآییم، رتبه‌بندی کار ساده‌ای به نظر می‌رسد. اما اگر بخواهیم رتبه‌بندی را با استفاده از چند شاخص انجام دهیم، حل مسئله به‌سادگی گذشته نیست. لیکن اگر بتوان برای هر منطقه، بر اساس شاخصهای متعدد، شاخص واحدی تحت عنوان شاخص تلفیقی یا ترکیبی به دست آورد کـه نشان‌دهنده معیاری برای توسعه‌یافتگی یا برخورداری هر منطقه باشد، تحلیل جامع‌تری از موضـوع موردبررسی ارائه می‌شود. با توجه به اینکه هدف مطالعه، رتبه‌بندی مناطق مختلف با استفاده از چندین شاخص است، از روش آنالیز تاکسونومی عددی که نوع خاصی از روش آنالیز تاکسونومی است کمک می‌گیریم. این روش برای اولین بار توسط آندرسون در سال 1763 پیشنهاد شد و در سال 1968 به‌عنوان ابزاری برای طبقه‌بندی درجه توسعه‌یافتگی بین ملل مختلف توسط هولینگ از مدرسه عالی اقتصاد در یونسکو مطرح شد. اجرای این تکنیک در قالب چند مرحله به شرح ذیل قابل انجام است (بیدآباد، 1983):
گام اول: تشکیل ماتریس داده. ماتریسی به ابعاد n*m تشکیل می‌دهیم که n برابر با تعداد منطقه (گزینه) موردبررسی و m برابر با تعداد شاخصی است که برای ارزیابی درجه توسعه‌یافتگی منطقه بکار گرفته‌ایم. بنابراین در این ماتریس گزینه‌ها یا همان مناطق در سطرها و شاخصها در ستونهای آن قرار می‌گیرند. اجزاء این ماتریس را به صورت Xij نشان می‌دهیم.
گام دوم: نرمالایز کردن ماتریس داده. ازآنجاکه کمیتهای موجود در ماتریس داده با واحدهای مختلف سنجیده می‌شوند، لذا جهت حذف واحدهای مختلف و جایگزینی مقیاس واحد، هر یک از عناصر ماتریس را بر اساس رابطه زیر تغییر داده و ماتریس داده را به ماتریس استاندارد تبدیل می‌کنیم. و به ترتیب میانگین و انحراف معیار شاخص j هستند.
Zij=(Xij-Xoj)/sdj (1)
گام سوم: محاسبه و تعیین فواصل مرکب میان مکانها. فواصل مرکب میان مکانها در درون یک ماتریس متقارن و از طریق فرمول زیر به دست میآید.
dab=√(∑m(i=1)(zaj-zbj)2) (2)
a نشان‌دهنده منطقه انتخابی اول و b نشان‌دهنده منطقه انتخابی دوم جهت محاسبه فاصله است. باید طبق رابطه بالا بین دو به دو مناطق، فاصله مرکب را محاسبه شوند.
گام چهارم: ارزیابی همگنی مناطق و تشکیل ماتریس همگن. در این مرحله با توجه به ماتریس فواصل، کوتاهترین فواصل در هر ردیف بدست آورده می‌شود. بعد از آن به منظور تعیین همگنی مناطق باید حد بالا و حد پایین مطابق رابطه زیر محاسبه شود:
Or=(dr) ̅±2sd (3)
(dr) ̅: میانگین dr
sd: انحراف معیار dr
حال اگر حداقل فاصله هر منطقه از منطقه دیگـر در بین محدوده بالا و پایین قرار گیرد، همگنی برقرار است. اگر گزینه‌ای خارج از محدوده قرار گیرد، از ماتریس حذف می‌شود. بعد از این مرحله، ماتریس داده‌های همگن تشکیل می‌شود.
گام پنجم: تعیین مقدار ایده‌آل (Doj) از ماتریس استاندارد داده‌های همگن. در این مرحله ابتدا ماتریس داده همگن را مطابق آنچه در گام دوم توضیح داده شد، نرمالایز و پس از آن مقادیر ایده‌آل از ماتریس استاندارد داده‌های همگن استخراج می‌شوند. اگر شاخص مثبت باشد، مقدار ایده‌آل بزرگترین مقدار آن شاخص در ماتریس استاندارد داده‌های همگن است. اگر شاخص منفی باشد، مقدار ایده‌آل کوچکترین مقدار آن شاخص در ماتریس استاندارد داده‌های همگن است.
گام ششم: محاسبه سرمشق توسعه (Cio). سرمشق توسعه از رابطه زیر به دست میآید:
Cio=√(∑mi=1(zij-doj)2 ) (4)
zij: ماتریس استاندارد داده‌های همگن
doj: مقادیر ایده‌آل
گام هفتم: محاسبه درجه توسعه (Fi). در مرحله پایانی، درجه توسعه هر یک از شهرستانها با توجه به روابط زیر محاسبه می‌شوند. هر چه مقدار درجه توسعه کمتر باشد یعنی آن منطقه از وضعیت توسعه‌یافتگی بهتری برخوردار است.
Fi=Cio/CO (5)
CO=C ̅io+2sio (6)
با استفاده از تکنیکهای آماری مناطق را براساس درجه توسعه یا برخورداری به چند گروه دسته‌بندی می‌کنند (فرجی سبکبار و همکاران، 1392) که در جدول (2) قابل مشاهده است.
جدول (2) درجه توسعه مناطق بر اساس مقادیر F
منبع: فرجی سبکبار و همکاران 1392
روش آنتروپی شانون
از آنجاکه همه شاخصهای معرفی شده از درجه اهمیت یکسانی برخوردار نیستند، لازم است با استفاده از روشهایی مانند روش کمترین مجذورات، لینمپ، بردار ویژه، آنتروپی شانون و... به وزن‌دهی شاخصها اقدام شود. در مطالعه حاضر، در میان روشهای وزن‌دهی، از روش آنتروپی شانون استفاده شده است. آنتروپی شانون توسط شانون و ویور (1974) مطرح شد. آنتروپی بیان‌کننده مقدار نبود اطمینان در یک توزیع احتمال پیوسته است. ایده اصلی این روش آن است که هرچه پراکندگی در مقادیر یک شاخص بیشتر باشد، آن شاخص اهمیت بیشتری دارد (ساسان پور و حاتمی، 2017). مراحل انجام این روش به ترتیب انجام گامهای زیر است:
گام اول: تشکیل ماتریس داده. این مرحله دقیقا مشابه با گام اول در روش تاکسونومی است.
گام دوم: استانداردسازی ماتریس داده. به این منظور، درایه هر ستون از ماتریس داده بر مجموع ستون تقسیم می‌شود.
گام سوم: محاسبه آنتروپی هر شاخص. با استفاده از فرمول زیر، آنتروپی هر شاخص که عددی بین صفر و یک است محاسبه می‌شود.
Ej=-h∑ni=1rij.ln(rij ) , h=1/ln(n) (7)
که در آن بیانگر مقدار شاخص j برای گزینه i و n برابر با تعداد گزینه است.
گام چهارم: محاسبه وزن هر یک از شاخصها. از طریق فرمول زیر می‌توان وزن یا به عبارتی اهمیت هر یک از شاخصها را اندازه‌گیری کرد.
Wj=(1-Ej)/(∑mj=1(1-Ej)) (8)
یافته‌ها
بر اساس روش آنتروپی شانون، وزن یا به عبارتی اهمیت هر یک از شاخصها در سالهای مختلف اندازه‌گیری شد که نتایج آن در جدول (3) ارائه شده است. با توجه به مقادیر محاسبه شده، اولاً معیار تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی همواره طی سالهای موردبررسی بالاترین وزن را به خود اختصاص داده‌است. دو شاخص تعداد بهیار و تعداد تکنیسین بیهوشی به ترتیب در سالهای 1393-1394 و 1395-1396 رتبه دوم مهمترین شاخصها را به خود اختصاص داده‌اند؛ ثانیاً اهمیت هر یک از شاخصهای موردمطالعه طی دوره بررسی همراه با نوسان بوده است. در این میان، اهمیت دو معیار تعداد ماما و تعداد آزمایشگاه تشخیص طبی روند افزایشی داشته است و اهمیت شاخصهای تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی، تعداد پرستار، تعداد پزشک متخصص و تعداد پزشکان عمومی روند نزولی داشته است.
جدول (3) وزنهای محاسبه شده برای هریک از 17 شاخص بهداشتی درمانی در سالهای 1393-1396
پس از محاسبه وزن شاخصهای مختلف، روش تاکسونومی به ترتیب مراحلی که در بخش قبل معرفی شد بکارگرفته شد. مقادیر Fi محاسبه‌شده برای هر یک از مناطق برای سالهای مختلف به شرح جدول (4) است. همانطور که گفته شد هر اندازه مقدار F کوچکتر باشد سطح توسعه‌یافتگی منطقه موردبررسی به لحاظ شاخص بهداشتی-درمانی بالاتر است. لذا بر مبنای مقادیر گزارش شده در جدول (5)، رتبه‌های مناطق در دوره موردبررسی تعیین شدند. وضعیت رتبه‌بندی نشان‌دهنده آن است که 1) شاهرود همواره در پنج سال اخیر، سطح توسعه‌یافتگی بالاتری نسبت به سایر شهرهای استان سمنان و ایران داشته است. 2) وضعیت شهرهای دامغان و گرمسار به لحاظ روند رشد، مشابه بوده است. به گونه‌ای که هر دو شهرستان، روند پایدار نزولی در شاخصهای بهداشتی-درمانی داشته‌اند. 3) اگرچه وضعیت شاخص بهداشتی–درمانی شهرستان سمنان و سایر مناطق ایران در سالهای 1393-1395 رو به کاهش بوده است اما به وضعیت مطلوبتری در سال 1396 رسیده‌اند. 4) یکی دیگر از یافته‌های قابل توجه از نتایج جدول 4 آن است که در حالیکه شاخص بهداشتی-درمانی در سایر مناطق ایران در دوره مذکور تقریبا از یک وضعیت باثباتی برخوردار بوده است، چنین ثباتی برای شهرهای استان سمنان مشاهده نمی‌شود. این نبود ثبات مربوط به سال 1395 می‌شود که موجب شده است سطح شاخص بهداشتی-درمانی در تمامی شهرهای این استان دچار یک افت محسوس شوند. 5) میانگین رتبه‌ها طی این دوره حاکی از آن است که به طور کلی شهرهای سمنان، دامغان و گرمسار به لحاظ شاخصهای بهداشتی-درمانی به ترتیب در وضعیت نامناسبتری نسبت به شهر شاهرود قرار دارند. 6) رتبه پایین سایر مناطق ایران نسبت به شهرهای استان سمنان بیانگر آن است که تمام شهرهای این استان به لحاظ شاخص بهداشتی درمانی از وضعیت مطلوبیت‌تری نسبت به سایر مناطق ایران برخوردار هستند. 7) در سالهای 1393 و 1394، تمامی شهرهای استان سمنان در سطح کمتر توسعه یافته و سایر مناطق ایران در سطح توسعه نیافته قرار داشتند. 8) در دو سال 1395 و 1396 تمامی شهرهای استان سمنان و ایران در سطح توسعه نیافته قرار گرفتند.
جدول (4) مقادیر F محاسبه شده
جدول (5) رتبه مناطق موردبررسی بر اساس روش تاکسونومی موزون
برای آنکه بتوان درک بهتری از روند شاخص بهداشتی درمانی هر یک از مناطق موردبررسی در طی زمان و در مقایسه با سایر مناطق موردبررسی داشته باشیم، شکل (1) ترسیم شده است. لازم به ذکر است که برای ترسیم نمودار، مقادیر F محاسبه شده در جدول (4) از عدد یک کم شده است. به این ترتیب هر اندازه مقدار شاخص در نمودار پایین‌تر باشد، بیانگر سطح توسعه پایین‌تر است.
بحث
دستیابی به توسعه همه‌جانبه و پایدار مستلزم آن است که برنامه‌ریزان و سیاست‌گذاران اقتصادی و اجتماعی، منابع عمومی را به صورت عادلانه بین مناطق مختلف یک کشور توزیع کنند. دسترسی آحاد جامعه به انواع امکانات اقتصادی، بهداشتی، آموزشی موجب افزایش کیفیت زندگی افراد و در نتیجه دستیابی به توسعه پایدار می‌شود. در این میان، اسناد بالادستی ملی بر دستیابی به امکانات بهداشتی درمانی به علت اهمیت فوق‌العاده آن در تأثیرگذاری بر دیگر بخشهای جامعه مورد تاکید قرار گرفته است. با توجه به اهمیت این موضوع، مطالعه حاضر تلاش کرده است به اندازه‌گیری شاخص بهداشتی درمانی مناطق شهری استان سمنان در بازه زمانی 1393-1396 اقدام کند. آنچه این مطالعه را نسبت به دیگر مطالعات مشابه متمایز می‌کند، اضافه‌کردن سایر مناطق ایران به صورت یک منطقه مجزا در کنار چهار منطقه شهری استان سمنان یعنی دامغان، سمنان، شاهرود و گرمسار به‌عنوان منطقه پنجم است. بر این اساس این امکان فراهم شد تا علاوه بر اینکه شکاف چهار منطقه شهری استان سمنان طی زمان موردبررسی با یکدیگر موردبررسی قرار می‌گیرند، شکاف و فاصله هر یک از آنها با کل ایران نیز مشاهده می‌شود. این دو نوآوری که آن را از دیگر مطالعات مشابه متمایز می‌کند سبب می‌شود تا اولاً توزیع منابع داخل استانی به نحو مطلوبتری صورت گیرد؛ ثانیاً از هرگونه سوءاستفاده توسط افراد فرصت‌طلب برای اختلاف افکنی بین شهرهای استان جلوگیری کند؛ و از همه مهمتر آنکه مقایسه روند تغییرات شهرهای استان با سایر مناطق ایران امکان ارزیابی دقیقتر عملکرد مدیران استانی را فراهم می‌کند.
با توجه به میزان دسترسی به آمارهای موجود، 17 شاخص بهداشتی درمانی استخراج و از طریق روش آنتروپی شانون وزن‌دهی شدند. نتایج مستخرج حاکی از آن است که همواره طی دوره موردبررسی، معیار تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی بالاترین وزن را در سالهای مختلف به خود اختصاص داد. سپس با استفاده از روش تاکسونومی عددی، شاخص بهداشتی درمانی هر یک از پنج منطقه موردبررسی محاسبه و رتبه‌بندی شدند. محاسبات بیانگر آن است که شهرستان شاهرود همواره طی پنج سال اخیر، سطح توسعه‌یافتگی بالاتری نسبت به سایر مناطق داشته است. درصورتی‌که میانگین رتبه‌ها در این دوره را در نظر بگیریم آنگاه مشاهده می‌شود که شهرهای سمنان، دامغان و گرمسار و سایر مناطق ایران به ترتیب در رتبه‌های بعدی قرار گرفتند که بیانگر آن است که تمام شهرهای این استان به لحاظ شاخص بهداشتی درمانی از وضعیت مطلوبیت‌تری نسبت به سطح کل ایران برخوردار بوده‌اند.
با این حال روند شاخص بهداشتی درمانی مناطق موردنظر در دوره 1393-1396 نشان می‌دهد که سطح شاخص بهداشتی درمانی شهرهای استان سمنان یک روند نزولی داشته است؛ اگرچه این شاخص برای شهرهای سمنان و شاهرود رو به بهبود است اما در مورد شهرهای دامغان و گرمسار همچنان روند نزولی را شاهد هستیم که این واقعیت، زنگ خطری برای افزایش شکاف مناطق در سالهای آینده است. لذا مسئولان استانی و شهرستانی باید اهتمام لازم بر توزیع عادلانه منابع در بخش بهداشت و درمان به نفع دو شهرستان دامغان و گرمسار داشته باشند. واقعیت دیگری که می‌توان از نتایج برداشت کرد، همگرایی مناطق موردبررسی از نقطه نظر بهداشتی درمانی است. در حالیکه در سالهای 1393 و 1394 شکاف بین شهرهای استان سمنان و کل ایران بسیار زیاد بود اما در دو سال 1395 و 1396، این شکاف کاهش یافته است؛ اگرچه این همگرایی در نگاه اول مطلوب به نظر می‌رسد اما از آنجا که علت اصلی این همگرایی پایین آمدن سطح کیفیت بهداشتی درمانی شهرهای استان سمنان است، باید گفت که کاهش شکاف از نگاه استان سمنان مطلوب نیست؛ بنابراین به طور کلی می‌توان انتظار داشت که در سالهای آینده اولاً شکاف سطح شاخصهای بهداشتی درمانی بین چهار منطقه شهری استان سمنان افزایش یابد و ثانیاً سطح شاخص بهداشتی درمانی کل استان پایین‌تر از کل ایران قرار گیرد. این دو نکته اولاً توجه بیش از پیش مسئولان استانی برای توزیع عادلانه خدمات و امکانات بهداشتی درمانی بین شهرهای استان همراه با افزایش این امکانات را می‌طلبد؛ ثانیاً نشان می‌دهد که مدیران استانی، عملکرد مناسبی به منظور تقویت شاخصهای بهداشتی-درمانی استان به خصوص در سالهای 1395-1396 نداشته‌اند.
مقایسه یافته‌های این مطالعه با سایر مطالعات انجام شده در این حوزه بیانگر چند نکته قابل‌توجه است: 1) نابرابری موجود بین مناطق چهارگانه استان سمنان در سایر استانها نیز مشاهده شده است. پژوهشهای انجام‌شده در استانهای فارس (متقی، 2018)، تهران (جعفری و همکاران، 2019)، خراسان‌رضوی (میله‌ای و پیره‌ور، 2018)، همدان (محمدی و همکاران، 2016)، اردبیل (میرباقری و همکاران، 2015)، خوزستان (آهنگری و بغلانی، 2017) و آذربایجان غربی (محمدی و همکاران، 2013) همگی دلالت بر توزیع نامناسب منابع و امکانات در این بخش دارند؛ بنابراین، می‌توان انتظار داشت که نابرابری در توزیع امکانات و خدمات بهداشتی-درمانی برای سایر مناطق ایران که تاکنون مطالعه‌ای در این حوزه انجام نداده‌اند، وجود داشته باشد. وجه مشترک این مطالعات اهمیت این نکته را دوچندان می‌کند که متاسفانه درحالی‌که نظام اسلامی بر توزیع عادلانه امکانات و خدمات تأکید و اصرار می‌ورزد، حداقل در بخش بهداشتی-درمانی چنین نگاهی در برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاریها مشاهده نمی‌شود. 2) در حالیکه در مطالعه ضرابی و شیخبیگلو (2011) سطح امکانات بهداشتی درمانی استان سمنان چندان مطلوب نبوده است اما در مطالعه حاضر که در دوره 1393-1396 انجام گرفته است حاکی از بالاتربودن جایگاه این استان نسبت به دیگر مناطق ایران بوده که نشان‌دهنده بهبود وضعیت شاخص بهداشتی-درمانی استان سمنان پس از سال 1390 است.
مهمترین محدودیتهای انجام این مطالعه عبارت بودند از: الف) یکسان‌نبودن شاخصهای آماری برای دوره بیش از چهار سال. درصورتی‌که چنین محدودیتی وجود نمی‌داشت امکان بررسی دقیقتر روند شاخصهای بهداشتی درمانی در یک دوره بلندمدت‌تر امکانپذیر می‌شد. ب) در اختیار نداشتن اطلاعات آماری برای برخی از شهرستانهای جدید استان در تقسیمات جدید کشوری. به‌عنوان مثال در برخی از سالهای موردبررسی اطلاعات بهداشتی درمانی شهرستان سرخه به صورت مجزا گزارش نشده بلکه همراه با آمارهای شهرستان سمنان ارائه شده است. این محدودیت موجب شد تا نتوان روند شاخص موردبررسی را در سطح تعداد بیشتری از شهرستانهای استان انجام دهیم. ج) در اختیار نداشتن اطلاعات آماری برای طیف گسترده‌ای از معیارهای بهداشتی-درمانی موجب شد تا تنها 17 معیار بهداشتی-درمانی برای اندازه‌گیری شاخص کل مورداستفاده قرار گیرد. بدیهی است نتایج از اعتبار بالاتری برخوردار می‌شد اگر محدودیتهای مذکور برطرف می‌شد.
ملاحظات اخلاقی
در نگارش این مقاله، از کمک یا حمایت مالی هیچ موسسه یا نهادی استفاده نشده است و با هیچ‌کدام از آثار نویسنده، همپوشانی ندارد. لازم به ذکر است در این مقاله، اصول مربوط به اخلاق پژوهش و امانتداری رعایت شده است.
منابع:
بهداشت و درمان موضوع مهمی در بحث سلامت است که از نیازهای اساسی و حیاتی در جوامع بشری است. شناخت و بررسی روند تغییرات شاخصهای بهداشتی درمانی ازاین‌جهت حائز اهمیت است که بهبود این شاخصها از طریق افزایش سلامت نیروی انسانی تأثیر بسزایی در رشد و توسعه اقتصادی دارد. به‌بیان‌دیگر، اگر نیروی انسانی در یک جامعه با مشکل مواجه شود، بهره‌وری و سلامت جامعه به خطر افتاده و منجر به عقب‌ماندگی می‌شود (جرجرزاده و دیگران، 2016).
اغلب کشورهای درحال‌توسعه از روند توسعه اقتصادی مناطق از جمله شاخصهای بهداشتی درمانی خود ناراضی هستند. این نابرابری بین مناطق و عدم توزیع متعادل منابع و سرمایه‌ها نه‌تنها از نشانه‌های مهم توسعه‌نیافتگی محسوب می‌شود (یزدانی و منتظر، 2017)، بلکه در حوزه اقتصاد سیاسی مشاهده می‌شود که این مسئله عدم توازن به‌عنوان دستاویزی برای نشان‌دادن ناکارآمدی مدیران فعلی مورداستفاده قرار می‌گیرد. به‌عبارت‌دیگر، اهمیت موضوع بهداشت و درمان آن‌قدر زیاد است که رقبا در عرصه‌های مختلف مدیریتی از آن برای فائق آمدن بر رقیب خود استفاده می‌کنند. در این راستا، وجود مطالعاتی که بتواند وضعیت توزیع منابع بین مناطق مختلف را به‌درستی بررسی کند اولاً می‌تواند مانع از بیان نقدهای ناکارآمد شود و ثانیاً می‌تواند به برنامه‌ریزان در جهت توزیع مناسب‌تر منابع در جهت برقراری عدالت و توسعه پایدار کمک قابل‌توجهی کند.
بررسی مطالعات گوناگون نشان می‌دهد که برخی از آنها شاخصهای توسعه از جمله شاخص بهداشتی درمانی را برای مناطق شهری برخی از استانها محاسبه و با یکدیگر مقایسه کرده‌اند. به‌بیان‌دیگر مطالعات درون استانی انجام گرفته است. (محمدی و دیگران، 2013؛ آهنگری و بغلانی، 2017؛ میره‌ای و پیله‌ور، 2018؛ جعفری و همکاران، 2019). برخی دیگر از مطالعات نیز به بررسی و مقایسه شاخص بهداشتی درمانی استانهای مختلف با یکدیگر پرداخته‌اند (ضرابی و شیخ بیگلو، 2011؛ متقی، 2018؛ یزدانی و منتظر، 2017)؛ بنابراین، بررسی آخرین مطالعات در این حوزه حاکی از دو نکته است که موردتوجه محققان قرار نگرفته است: نکته اول آنکه تاکنون شاخص بهداشتی درمانی مناطق شهری استان سمنان اندازه‌گیری و با یکدیگر مقایسه نشده است. نکته دوم اینکه مطالعه‌ای که همزمان به مقایسه مناطق شهری درون استانی و سایر مناطق ایران بپردازد انجام نگرفته است که یک بررسی همزمان افقی (مقایسه شهرها با یکدیگر) و عمودی (مقایسه شهرهای استان با سایر مناطق ایران) است. ازآنجاکه عدم دانش و آگاهی لازم نسبت به وضعیت شاخص بهداشتی-درمانی شهرهای استان سمنان و جایگاه آنان نسبت به یکدیگر، موجب می‌شود تا اولاً تخصیص منابع به صورت عادلانه بین مناطق شهری مختلف صورت نگیرد و ثانیاً برخی از افراد از این فرصت برای اختلاف‌افکنی بین ساکنان مناطق مختلف سوءاستفاده کنند، لذا اولین هدف این مطالعه گردآوری اطلاعات استان سمنان و اندازه‌گیری شاخص بهداشتی-درمانی مناطق شهری این استان است. قطعاً نتایج حاصله می‌تواند به مسئولان استانی به منظور تخصیص بهینه منابع محدود به مناطق کم‌برخوردار کمک قابل‌توجهی کند. نکته دیگر آن است که در هیچ مطالعه‌ای وضعیت بهداشتی-درمانی مناطق شهری استان با سایر مناطق ایران مورد مقایسه قرار نگرفته است؛ این در حالی است که انجام چنین مطالعاتی می‌تواند نشان دهد که آیا روند تغییرات شاخص در استان، همسو با سایر مناطق ایران بوده است یا خیر. همسویی‌نداشتن تغییرات می‌تواند سیگنالی از ضعف مدیران استانی (در صورت بدترشدن شاخص در استان) و یا عملکرد مناسب مدیران (در صورت بهبود شاخص در استان) باشد. لذا امکان ارزیابی عملکرد مدیران استانی میسر می‌شود. بنابراین، دومین هدف این مطالعه، پاسخ به این پرسش است که شاخص بهداشتی درمانی شهرستانهای استان سمنان در مقایسه با سایر مناطق ایران در چه جایگاهی قرار دارد و در دوره 1393-1396 چگونه تغییر کرده است. به‌عبارت‌دیگر، کل ایران به پنج منطقه مجزا تقسیم شده است، بطوریکه چهار منطقه آن شامل چهار شهرستان اصلی استان سمنان و منطقه پنجم، سایر مناطق ایران است. با توجه به یکسان‌نبودن مناطق موردبررسی به لحاظ جمعیت، مقادیر شاخصها به صورت نسبتی از جمعیت استاندارد شده‌اند لذا مشکل مقیاس وجود نخواهد داشت. بر این مبنا به طور همزمان می‌توان جایگاه هر شهر را نسبت به دیگر منطقه موردنظر اندازه‌گیری و مورد ارزیابی قرارداد و از این طریق می‌توان به چگونگی توزیع منابع در بخش بهداشت-درمان در بین شهرستانهای استان پی برد. برای آنکه بتوان وضعیت این مناطق را به طور دقیقتر موردبررسی قرار داد، این محاسبات در بازه زمانی 1393-1396 که در آن محدودیت اطلاعاتی وجود ندارد، انجام گرفته است.
مبانی نظری
توسعه فرآیندی تدریجی در پیشرفت موقعیت بشر شامل انجام فعالیت برای رسیدن به رشد مادی و تکامل اجتماعی در طول زمان است. هدف اصلی توسعه این است که در هر زمان و در همه‌جا فرصتهایی را برای افراد جامعه مهیا کند، کیفیت زندگی، یکپارچگی جامعه و محیط سالم را برای همه فراهم کند (حکمت‌نیا و موسوی، 2016). یکی از ارکان اصلی توسعه، توسعه اجتماعی است. هدف از توسعه اجتماعی، ایجاد امکانات مادی و اقتصادی و اجتماعی برای تمام افراد جامعه، افزایش دسترسی افراد جامعه به منابع حیاتی و توزیع عادلانه آن بیان می‌شود؛ ازاین‌رو می‌توان گفت هدف توسعه، ارتقاء سطح زندگی و کیفیت زیست افراد جامعه و هماهنگی آن با جریان توسعه و پیشرفتهای اقتصادی کـشور است.
توسعه اجتماعی شامل رشد در جنبه‌های اجتماعی زندگی، نظیر بهداشت و درمان، تعلیم و تربیت، تغذیه، اشتغال و موارد مشابه آن است که درنهایت، تأمین‌کننده رفاه اجتماعی و اهداف مربوط به آن است (زاهدی اصل، 2002). خدمات بهداشتی را باید به‌عنوان یکی از اجزای جدایی‌ناپذیر توسعه اجتماعی در نظر گرفت کـه باید اهداف، سیاستها و برنامه‌های روشن داشته باشد و هر کشور براساس این اهداف و برنامه‌ها باید سیاستی را در پیش بگیرد که خدمات بهداشتی و درمانی را برای همه مردم جامعه تـأمین کند (تقوایی و شاهیوندی، 2011). نامناسب بودن وضعیت سلامت در جامعه، فقر اقتصادی را به دنبال خواهد داشت؛ زیرا در این صورت توان کار و فعالیت و درنتیجه، درآمد افراد کاهش می‌یابد یا اینکه بخش چشمگیری از دارایی خانواده‌ها صرف تأمین هزینه‌های درمان خواهد شد (اسمیت[1] و همکاران، 2009). در سالهای اخیر، به اصلاح سیاستهای مربوط به ساختار و اجرای برنامه‌های بهداشتی درمانی به طور چشمگیری تأکید شده است. در دهه 1990 این سیاستها تحت عنوان اصلاح بخش بهداشت و درمان مطرح بود و دست‌اندرکاران موضوع توسعه سلامت در سطوح ملی و بین‌المللی را بر آن داشت تا به بحث و تدوین و اجرای برنامه‌های فراوانی درباره توسعه سلامت و ارتقاء سیستم بهداشت و درمان کشورها بپردازند. در سند چشم‌انداز توسعه بیست‌ساله ایران، مشخصات جامعه سـالم ایرانـی چنـین توصیف شده است: برخوردار از سلامت، رفاه، امنیت غذایی، تأمین اجتماعی، فرصتهای برابر، توزیع مناسب درآمد، نهاد مستحکم خانواده، به‌دوراز فقر، فساد، تبعیض و بهره‌مند از محیط‌زیست مطلوب. در این بخش از چشم‌انداز بیست‌ساله، بر ابعاد مختلف اقتصادی و زیست مطلوب اجتماعی تأکید شده است که به‌سلامت منجر می‌شوند. اگرچه به مقوله سلامت در این سند مهم راهبردی به طور مستقیم نیز اشاره شده است، اما می‌توان گفت دستیابی به سایر اهداف و ویژگیهایی که جامعه تصویرشده در این سند خواهد داشت، بدون توجه به مقوله بهداشت و درمان میسر نخواهد بود (ضرابی و شیخبیگلو، 2011). به‌عبارت‌دیگر بهبود سلامت عمومی باعث می‌شود: 1- با بهبود شرایط جسمانی افراد، کارکرد آنان و در نتیجه بهره‌وری افزایش یابد. 2- دانش‌آموزان سالم‌تری داشته باشیم که خود موجب ارتقاء یادگیری آنها می‌شود. 3- هزینه‌های هنگفت درمانی کاهش یابد و لذا با آزادشدن منابع، امکان سرمایه‌گذاری در سایر حوزه‌ها برای دولت‌ها و بنگاهها فراهم شود (فینلی[2]، 2007).
از طرف دیگر باید به این نکته توجه کرد که توسعه به‌خودی‌خود مفهومی نسبی است و مفهوم مطلق ندارد. بنابراین درک آن فقط در قیاس امکانپذیر است. لذا برای پی‌بردن به میزان توسعه هر فضای جغرافیایی لازم است آن را با سایر فضاها مقایسه کرد تا معلوم شود در روند تحول و توسعه این فضا نگاهی به جلو وجود دارد یا در مکان نسبی خود ایستاست. اهمیت مقایسه مناطق با یکدیگر به لحاظ شاخصهای توسعه به اندازه‌ای است که یکی از مشکلات مهم در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی در کشورهای جهان سوم، توزیع نادرست آنها در مناطق شهری و روستایی است (تقوایی و شاهیوندی، 2011). علاوه بر تأمین نیازهای بهداشتی و درمانی، توزیع متعادل این خدمات بین همه مردم لازم و ضروری است که با بهره‌گیری از مدلهای مختلف و براساس وزن جمعیتی هر ناحیه می‌توان به توزیع متعادل و بهینه آنها پرداخت. دستیابی به توسعه پایدار منوط به رفـع نابرابریهای موجود درزمینه دسترسی به امکانات و خدمات درمانی و بهداشتی اسـت (ری[3]، 2006). بهبود وضعیت سلامتی شهروندان در هر شهر یا منطقه یکی از دلایل ارتقا و توسعه انسانی است که در قانون اساسی کشور نیز به آن توجه شده است؛ زیرا گسترش تسهیلات بهداشتی، به‌ویژه مراقبتهای بهداشتی اولیه، زمینه‌ساز رشد چشمگیر امید به زندگی به‌عنوان یکی از سه فاکتور اصلی و در حقیقت، تعیین‌کننده شاخص توسعه انسانی به شـمار می‌رود. آنچه در توسعه پایدار مطرح است، از بین بردن تبعیضهای موجود در سطح منطقه است؛ زیـرا افـزایش طول عمر هر شهروند به بهبود کیفی و فراگیر شدن امکانات و دستیابی و بهره‌مندی از امکانات بهداشتی بستگی دارد.
پیشینه تجربی
متقی (2018) به بررسی وضعیت سطح توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان فارس بر مبنای شاخصهای بهداشتی-درمانی پرداخته است. نتایج حاصله بیانگر آن است که شهرستانهای استان فارس به سه گروه کلی توسعه‌یافته (شیراز)، درحال‌توسعه (مرودشت، کازرون، فسا، جهرم و داراب) و فاقد توسعه (سایر) طبقه‌بندی شدند.
جعفری و همکاران (2019) به تحلیل فضایی نابرابریهای ناحیه‌ای در سطح شهرستانهای استان تهران پرداختند. یافته‌های مطالعه نشان می‌دهد که شاخصهای بهداشت و درمان در سطح استان تهران از توزیع متوازن و متعادلی برخوردار نیستند. براساس سطح‌بندی نهایی، شهرستانهای تهران و فیروزکوه در سطح بسیار برخوردار، دماوند، شمیرانات و رباط‌کریم در سطح برخوردار، پیشوا، پاکدشت و ری در سطح نیمه‌برخوردار قرار گرفتند. در مقابل شهرستانهای اسلامشهر، شهریار و ورامین در سطح محروم و ملارد، قدس و بهارستان در سطح بسیار محروم بوده‌اند.
میله‌ای و پیره‌ور (2018) پژوهشی با هدف ارزیابی و بررسی نابرابری ناحیه‌ای سلامت، ازنظر سطح توسعه بهداشتی‌ـ‌درمانی در شهرستانهای استان خراسان رضوی بر مبنای اطلاعات آماری سال 1392 انجام دادند. یافته‌های مطالعه، نشان می‌دهد که نابرابری فضایی سلامت در سطح استان بسیار زیاد است؛ به‌گونه‌ای که شهرستانهای مرکزی، با سابقه و نسبتا پرجمعیت استان از وضعیت نسبتا مناسبتری در مقایسه با شهرستانهای کم‌جمعیت استان برخوردارند.
یزدانی و منتظر (2017) شاخص بهداشت و درمان برای هر یک از استانهای ایران را اندازه‌گیری و رتبه‌بندی کردند. نتایج رتبه‌بندی نشان داد که استانهای گیلان، سمنان و یزد به ترتیب در رتبه‌های نخست و استانهای سیستان‌وبلوچستان، خوزستان و کرمانشاه به ترتیب در رتبه‌های آخر توسعه‌یافتگی از نظر شاخصهای بهداشتی و درمانی قرار دارند. در سطح‌بندی مناطق، مناطق ساحلی شمال و مرکزی در رتبه‌های اول و دوم و منطقه جنوب شرقی در رتبه آخر توسعه‌یافتگی قرار داشتند.
آهنگری و بغلانی (2017) وضعیت توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان خوزستان درزمینه شاخصهای بهداشتی درمانی را موردمطالعه و بررسی قرار دادند. نتایج این پژوهش بیانگر آن است که در سال 1387 شهرستانهای بهبهان و رامشیر به ترتیب عنوان برخوردارترین و محروم‌ترین شهرستانهای استان و در سال 1392، شهرستانهای بهبهان و بندر ماهشهر به ترتیب به‌عنوان توسعه‌یافته‌ترین و محروم‌ترین شهرستانهای استان خوزستان محسوب شده‌اند. علاوه بر این، نتایج نشان می‌دهد که در فاصله سالهای مذکور، نابرابری در بین شهرستانهای استان خوزستان کاهش یافته است.
محمدی و همکاران (2016) وضعیت توسعه‌یافتگی بخش بهداشت و درمان شهرستانهای همدان را بررسی کردند. نتایج تحقیق پس از شناسایی معیارهای مؤثر بر توسعه خدمات بهداشت و درمان نشان می‌دهد که شاخصهای بهداشت و درمان در استان همدان به صورت متوازن توزیع نشده است و اختلاف زیادی بین شهرستانهای استان از نظر توسعه خدمات بهداشتی ملاحظه می‌شود؛ به‌طوری‌که همدان و فامنین به ترتیب در رتبه اول و دوم و شهرستانهای کبودرآهنگ و بهار ازلحاظ برخورداری از شاخصهای بهداشت و درمان در رتبه‌های آخر قرار دارند.
میرباقری و همکاران (2015) سطح توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان اردبیل را با به‌کارگیری شاخصهای ترکیبی امور زیربنایی، اجتماعی، اقتصادی، بهداشتی و درمانی با استفاده از مدل تاکسونومی عددی و سلسله مراتبی اندازه‌گیری کردند. نتایج تحقیق نشان داد که در بین شهرستانهای این استان ازلحاظ سطح توسعه‌یافتگی، نابرابری وجود دارد؛ به گونه‌ای که شهرستانهای اردبیل و مشکین‌شهر در سطح اول توسعه و شهرستان خلخال در سطح دوم توسعه قرار دارند.
محمدی و همکاران (2013) توزیع و توسعه شاخصهای بهداشتی درمانی در سطح شهرستانهای استان آذربایجان غربی را ارزیابی کردند. نویسندگان با استفاده از روشهای کمی نتیجه گرفتند که محرومیتی کلی در سطح کل استان حاکم است و توزیع امکانات به‌درستی انجام نگرفته است. بر این اساس، شهرستان ارومیه برخوردارترین شهرستان از نظر توسعه شاخصهای بهداشتی درمانی بوده و اختلاف نسبتا چشمگیری با سایر شهرستانها دارد. شهرستانهای شاهین‌دژ، مهاباد، ماکو، تکاب و نقده، به ترتیب در رتبه‌های بعدی قرار گرفته و شهرستانهای نیمه‌برخوردار استان را تشکیل می‌دهند. سایر شهرستانها نیز محروم شناخته شده‌اند.
ضرابی و شیخ بیگلو (2011) استانهای ایران را از منظر 32 شاخص سلامت با استفاده از روش تحلیل عاملی مورد ارزیابی قرار دادند. نتیجه این مطالعه که استانهای مختلف را از نظر امکانات و خدمات مختلف در بخش سلامت به چهار دسته تقسیم کرده است، حاکی از آن است که استانهای تهران و ایلام به ترتیب توسعه‌یافته‌ترین و محروم‌ترین استانهای ایران بودند و استان سمنان در دسته سوم قرار داشته است.
روش
پژوهش حاضر از نوع توصیفی-تحلیلی است که در آن شهرستانهای استان سمنان (سمنان، دامغان، شاهرود، گرمسار) به‌علاوه سایر مناطق ایران از نظر شاخصهای بهداشتی-درمانی موردبررسی قرار گرفته‌اند. اطلاعات آماری به منظور محاسبه وضعیت توسعه‌یافتگی شهرستانهای استان از منظر بهداشت و درمان با مراجعه به سالنامه‌های آماری مرکز آمار ایران بوده است. اگرچه هدف مطالعه، ارزیابی تغییرات شاخص موردبررسی در دوره زمانی بلندمدت و با استفاده از طیف گسترده‌ای از شاخصها بود، اما محدودیتهای اطلاعات آماری، همگن‌نبودن متغیرها در طول زمان و ممکن‌نبودن استفاده از مطالعات میدانی برای جمع‌آوری داده‌های اولیه موجب شد تا 17 شاخص برای دوره چهارساله 1393-1396 انتخاب شود. در مرحله نخست از روش آنتروپی شانون به منظور وزن‌دهی به هر یک از شاخصها و در مرحله بعد با استفاده از تکنیک تاکسونومی عددی، سطح توسعه هر یک از مناطق در بازه زمانی مذکور ارائه شده است. لازم به ذکر است که با توجه به یکسان‌نبودن مناطق موردبررسی به لحاظ جمعیت، مقادیر شاخصها به صورت نسبتی از جمعیت استاندارد شده‌اند، لذا مشکل مقیاس وجود نخواهد داشت.
جدول (1) شاخصهای بهداشت و درمان
| تعداد مراکز بهداشتی درمانی | تعداد تختهای فعال بیمارستانی | تعداد داروخانه | تعداد آزمایشگاه تشخیص طبی | تعداد مرکز توانبخشی | تعداد مؤسسات تشخیص درمانی هسته‌ای |
| تعداد دندانپزشک | تعداد داروساز | تعداد پزشک متخصص | تعداد پرستار | تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی | تعداد پزشکان عمومی |
| تعداد ماما | تعداد بهورز | تعداد بهیار | تعداد تکنسین اتاق عمل | تعداد تکنسین بیهوشی |
روش تاکسونومی عددی
به منظور بررسی تفاوت منطقه‌ای یا بخشی، ابتدا ضروری است تا مناطق مختلف رتبه‌بندی شوند. بدین منظور هنگامی‌که با یک شاخص عددی درصدد انجام این کار برآییم، رتبه‌بندی کار ساده‌ای به نظر می‌رسد. اما اگر بخواهیم رتبه‌بندی را با استفاده از چند شاخص انجام دهیم، حل مسئله به‌سادگی گذشته نیست. لیکن اگر بتوان برای هر منطقه، بر اساس شاخصهای متعدد، شاخص واحدی تحت عنوان شاخص تلفیقی یا ترکیبی به دست آورد کـه نشان‌دهنده معیاری برای توسعه‌یافتگی یا برخورداری هر منطقه باشد، تحلیل جامع‌تری از موضـوع موردبررسی ارائه می‌شود. با توجه به اینکه هدف مطالعه، رتبه‌بندی مناطق مختلف با استفاده از چندین شاخص است، از روش آنالیز تاکسونومی عددی که نوع خاصی از روش آنالیز تاکسونومی است کمک می‌گیریم. این روش برای اولین بار توسط آندرسون در سال 1763 پیشنهاد شد و در سال 1968 به‌عنوان ابزاری برای طبقه‌بندی درجه توسعه‌یافتگی بین ملل مختلف توسط هولینگ از مدرسه عالی اقتصاد در یونسکو مطرح شد. اجرای این تکنیک در قالب چند مرحله به شرح ذیل قابل انجام است (بیدآباد، 1983):
گام اول: تشکیل ماتریس داده. ماتریسی به ابعاد n*m تشکیل می‌دهیم که n برابر با تعداد منطقه (گزینه) موردبررسی و m برابر با تعداد شاخصی است که برای ارزیابی درجه توسعه‌یافتگی منطقه بکار گرفته‌ایم. بنابراین در این ماتریس گزینه‌ها یا همان مناطق در سطرها و شاخصها در ستونهای آن قرار می‌گیرند. اجزاء این ماتریس را به صورت Xij نشان می‌دهیم.
گام دوم: نرمالایز کردن ماتریس داده. ازآنجاکه کمیتهای موجود در ماتریس داده با واحدهای مختلف سنجیده می‌شوند، لذا جهت حذف واحدهای مختلف و جایگزینی مقیاس واحد، هر یک از عناصر ماتریس را بر اساس رابطه زیر تغییر داده و ماتریس داده را به ماتریس استاندارد تبدیل می‌کنیم. و به ترتیب میانگین و انحراف معیار شاخص j هستند.
Zij=(Xij-Xoj)/sdj (1)
گام سوم: محاسبه و تعیین فواصل مرکب میان مکانها. فواصل مرکب میان مکانها در درون یک ماتریس متقارن و از طریق فرمول زیر به دست میآید.
dab=√(∑m(i=1)(zaj-zbj)2) (2)
a نشان‌دهنده منطقه انتخابی اول و b نشان‌دهنده منطقه انتخابی دوم جهت محاسبه فاصله است. باید طبق رابطه بالا بین دو به دو مناطق، فاصله مرکب را محاسبه شوند.
گام چهارم: ارزیابی همگنی مناطق و تشکیل ماتریس همگن. در این مرحله با توجه به ماتریس فواصل، کوتاهترین فواصل در هر ردیف بدست آورده می‌شود. بعد از آن به منظور تعیین همگنی مناطق باید حد بالا و حد پایین مطابق رابطه زیر محاسبه شود:
Or=(dr) ̅±2sd (3)
(dr) ̅: میانگین dr
sd: انحراف معیار dr
حال اگر حداقل فاصله هر منطقه از منطقه دیگـر در بین محدوده بالا و پایین قرار گیرد، همگنی برقرار است. اگر گزینه‌ای خارج از محدوده قرار گیرد، از ماتریس حذف می‌شود. بعد از این مرحله، ماتریس داده‌های همگن تشکیل می‌شود.
گام پنجم: تعیین مقدار ایده‌آل (Doj) از ماتریس استاندارد داده‌های همگن. در این مرحله ابتدا ماتریس داده همگن را مطابق آنچه در گام دوم توضیح داده شد، نرمالایز و پس از آن مقادیر ایده‌آل از ماتریس استاندارد داده‌های همگن استخراج می‌شوند. اگر شاخص مثبت باشد، مقدار ایده‌آل بزرگترین مقدار آن شاخص در ماتریس استاندارد داده‌های همگن است. اگر شاخص منفی باشد، مقدار ایده‌آل کوچکترین مقدار آن شاخص در ماتریس استاندارد داده‌های همگن است.
گام ششم: محاسبه سرمشق توسعه (Cio). سرمشق توسعه از رابطه زیر به دست میآید:
Cio=√(∑mi=1(zij-doj)2 ) (4)
zij: ماتریس استاندارد داده‌های همگن
doj: مقادیر ایده‌آل
گام هفتم: محاسبه درجه توسعه (Fi). در مرحله پایانی، درجه توسعه هر یک از شهرستانها با توجه به روابط زیر محاسبه می‌شوند. هر چه مقدار درجه توسعه کمتر باشد یعنی آن منطقه از وضعیت توسعه‌یافتگی بهتری برخوردار است.
Fi=Cio/CO (5)
CO=C ̅io+2sio (6)
با استفاده از تکنیکهای آماری مناطق را براساس درجه توسعه یا برخورداری به چند گروه دسته‌بندی می‌کنند (فرجی سبکبار و همکاران، 1392) که در جدول (2) قابل مشاهده است.
جدول (2) درجه توسعه مناطق بر اساس مقادیر F
| Fi | سطح توسعه |
| 0<.Fi<0/25 | بسیار توسعه یافته |
| 0/26<Fi<0/51 | توسعه یافته |
| 0/51<Fi<0/75 | کمتر توسعه یافته |
| 0/76<Fi<1 | توسعه نیافته |
منبع: فرجی سبکبار و همکاران 1392
روش آنتروپی شانون
از آنجاکه همه شاخصهای معرفی شده از درجه اهمیت یکسانی برخوردار نیستند، لازم است با استفاده از روشهایی مانند روش کمترین مجذورات، لینمپ، بردار ویژه، آنتروپی شانون و... به وزن‌دهی شاخصها اقدام شود. در مطالعه حاضر، در میان روشهای وزن‌دهی، از روش آنتروپی شانون استفاده شده است. آنتروپی شانون توسط شانون و ویور (1974) مطرح شد. آنتروپی بیان‌کننده مقدار نبود اطمینان در یک توزیع احتمال پیوسته است. ایده اصلی این روش آن است که هرچه پراکندگی در مقادیر یک شاخص بیشتر باشد، آن شاخص اهمیت بیشتری دارد (ساسان پور و حاتمی، 2017). مراحل انجام این روش به ترتیب انجام گامهای زیر است:
گام اول: تشکیل ماتریس داده. این مرحله دقیقا مشابه با گام اول در روش تاکسونومی است.
گام دوم: استانداردسازی ماتریس داده. به این منظور، درایه هر ستون از ماتریس داده بر مجموع ستون تقسیم می‌شود.
گام سوم: محاسبه آنتروپی هر شاخص. با استفاده از فرمول زیر، آنتروپی هر شاخص که عددی بین صفر و یک است محاسبه می‌شود.
Ej=-h∑ni=1rij.ln(rij ) , h=1/ln(n) (7)
که در آن بیانگر مقدار شاخص j برای گزینه i و n برابر با تعداد گزینه است.
گام چهارم: محاسبه وزن هر یک از شاخصها. از طریق فرمول زیر می‌توان وزن یا به عبارتی اهمیت هر یک از شاخصها را اندازه‌گیری کرد.
Wj=(1-Ej)/(∑mj=1(1-Ej)) (8)
یافته‌ها
بر اساس روش آنتروپی شانون، وزن یا به عبارتی اهمیت هر یک از شاخصها در سالهای مختلف اندازه‌گیری شد که نتایج آن در جدول (3) ارائه شده است. با توجه به مقادیر محاسبه شده، اولاً معیار تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی همواره طی سالهای موردبررسی بالاترین وزن را به خود اختصاص داده‌است. دو شاخص تعداد بهیار و تعداد تکنیسین بیهوشی به ترتیب در سالهای 1393-1394 و 1395-1396 رتبه دوم مهمترین شاخصها را به خود اختصاص داده‌اند؛ ثانیاً اهمیت هر یک از شاخصهای موردمطالعه طی دوره بررسی همراه با نوسان بوده است. در این میان، اهمیت دو معیار تعداد ماما و تعداد آزمایشگاه تشخیص طبی روند افزایشی داشته است و اهمیت شاخصهای تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی، تعداد پرستار، تعداد پزشک متخصص و تعداد پزشکان عمومی روند نزولی داشته است.
جدول (3) وزنهای محاسبه شده برای هریک از 17 شاخص بهداشتی درمانی در سالهای 1393-1396
| ردیف | شاخص | 1393 | 1394 | 1395 | 1396 |
| 1 | تعداد مراکز بهداشتی درمانی | 0.0474 | 0.024243 | 0.041786 | 0.01234 |
| 2 | تعداد تختهای فعال بیمارستانی | 0.005937 | 0.002408 | 0.003231 | 0.00138 |
| 3 | تعداد داروخانه | 0.028894 | 0.032746 | 0.025021 | 0.02351 |
| 4 | تعداد آزمایشگاه تشخیص طبی | 0.020674 | 0.023625 | 0.077906 | 0.08122 |
| 5 | تعداد مرکز توانبخشی | 0.032382 | 0.031563 | 0.104493 | 0.07555 |
| 6 | تعداد موسسات تشخیص درمانی هسته‌ای | 0.017871 | 0.015558 | 0.005719 | 0.01330 |
| 7 | تعداد پزشکان عمومی | 0.037271 | 0.011708 | 0.003867 | 0.00212 |
| 8 | تعداد دندانپزشک | 0.039187 | 0.083324 | 0.030971 | 0.01599 |
| 9 | تعداد داروساز | 0.020182 | 0.076859 | 0.024493 | 0.03699 |
| 10 | تعداد پزشک متخصص | 0.035553 | 0.034752 | 0.02446 | 0.01811 |
| 11 | تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی | 0.457879 | 0.41889 | 0.244721 | 0.17799 |
| 12 | تعداد پرستار | 0.019288 | 0.018488 | 0.009362 | 0.00828 |
| 13 | تعداد تکنسین اتاق عمل | 0.029746 | 0.048318 | 0.105929 | 0.02996 |
| 14 | تعداد تکنسین بیهوشی | 0.036477 | 0.021633 | 0.191843 | 0.30236 |
| 15 | تعداد ماما | 0.00735 | 0.007455 | 0.014147 | 0.05479 |
| 16 | تعداد بهورز | 0.049223 | 0.045449 | 0.002594 | 0.03163 |
| 17 | تعداد بهیار | 0.114684 | 0.10298 | 0.089458 | 0.11449 |
پس از محاسبه وزن شاخصهای مختلف، روش تاکسونومی به ترتیب مراحلی که در بخش قبل معرفی شد بکارگرفته شد. مقادیر Fi محاسبه‌شده برای هر یک از مناطق برای سالهای مختلف به شرح جدول (4) است. همانطور که گفته شد هر اندازه مقدار F کوچکتر باشد سطح توسعه‌یافتگی منطقه موردبررسی به لحاظ شاخص بهداشتی-درمانی بالاتر است. لذا بر مبنای مقادیر گزارش شده در جدول (5)، رتبه‌های مناطق در دوره موردبررسی تعیین شدند. وضعیت رتبه‌بندی نشان‌دهنده آن است که 1) شاهرود همواره در پنج سال اخیر، سطح توسعه‌یافتگی بالاتری نسبت به سایر شهرهای استان سمنان و ایران داشته است. 2) وضعیت شهرهای دامغان و گرمسار به لحاظ روند رشد، مشابه بوده است. به گونه‌ای که هر دو شهرستان، روند پایدار نزولی در شاخصهای بهداشتی-درمانی داشته‌اند. 3) اگرچه وضعیت شاخص بهداشتی–درمانی شهرستان سمنان و سایر مناطق ایران در سالهای 1393-1395 رو به کاهش بوده است اما به وضعیت مطلوبتری در سال 1396 رسیده‌اند. 4) یکی دیگر از یافته‌های قابل توجه از نتایج جدول 4 آن است که در حالیکه شاخص بهداشتی-درمانی در سایر مناطق ایران در دوره مذکور تقریبا از یک وضعیت باثباتی برخوردار بوده است، چنین ثباتی برای شهرهای استان سمنان مشاهده نمی‌شود. این نبود ثبات مربوط به سال 1395 می‌شود که موجب شده است سطح شاخص بهداشتی-درمانی در تمامی شهرهای این استان دچار یک افت محسوس شوند. 5) میانگین رتبه‌ها طی این دوره حاکی از آن است که به طور کلی شهرهای سمنان، دامغان و گرمسار به لحاظ شاخصهای بهداشتی-درمانی به ترتیب در وضعیت نامناسبتری نسبت به شهر شاهرود قرار دارند. 6) رتبه پایین سایر مناطق ایران نسبت به شهرهای استان سمنان بیانگر آن است که تمام شهرهای این استان به لحاظ شاخص بهداشتی درمانی از وضعیت مطلوبیت‌تری نسبت به سایر مناطق ایران برخوردار هستند. 7) در سالهای 1393 و 1394، تمامی شهرهای استان سمنان در سطح کمتر توسعه یافته و سایر مناطق ایران در سطح توسعه نیافته قرار داشتند. 8) در دو سال 1395 و 1396 تمامی شهرهای استان سمنان و ایران در سطح توسعه نیافته قرار گرفتند.
جدول (4) مقادیر F محاسبه شده
| دامغان | سمنان | شاهرود | گرمسار | سایر مناطق ایران | |
| 1393 | 0.653 | 0.556 | 0.529 | 0.663 | 0.946 |
| 1394 | 0.653 | 0.589 | 0.557 | 0.728 | 0.941 |
| 1395 | 0.835 | 0.921 | 0.834 | 0.875 | 0.965 |
| 1396 | 0.873 | 0.881 | 0.814 | 0.976 | 0.865 |
| میانگین | 0.753 | 0.737 | 0.684 | 0.811 | 0.929 |
جدول (5) رتبه مناطق موردبررسی بر اساس روش تاکسونومی موزون
| دامغان | سمنان | شاهرود | گرمسار | ایران | |
| 1393 | 3 | 2 | 1 | 4 | 5 |
| 1394 | 3 | 2 | 1 | 4 | 5 |
| 1395 | 2 | 4 | 1 | 3 | 5 |
| 1396 | 3 | 4 | 1 | 5 | 2 |
| میانگین | 3 | 2 | 1 | 4 | 5 |
برای آنکه بتوان درک بهتری از روند شاخص بهداشتی درمانی هر یک از مناطق موردبررسی در طی زمان و در مقایسه با سایر مناطق موردبررسی داشته باشیم، شکل (1) ترسیم شده است. لازم به ذکر است که برای ترسیم نمودار، مقادیر F محاسبه شده در جدول (4) از عدد یک کم شده است. به این ترتیب هر اندازه مقدار شاخص در نمودار پایین‌تر باشد، بیانگر سطح توسعه پایین‌تر است.
شکل (1) نمودار روند شاخص بهداشتی درمانی مناطق موردبررسی 1393-1396
مشاهده روند تغییرات شاخص بهداشتی درمانی گویای آن است که سطح توسعه بهداشتی درمانی شهرهای استان سمنان نسبت به سال مبداء یعنی 1393 کاهش یافته است. در این میان، وضعیت شهرهای سمنان و شاهرود رو بهبود است اما وضعیت شهرهای دامغان و گرمسار همچنان در حال افت است. واقعیت دیگری که مشاهده می‌شود این است که غیر از سال 1396 که شهرستان گرمسار از وضعیت نامطلوب‌تری نسبت به سایر مناطق ایران برخودار بوده است. تمامی شهرهای استان همواره از وضعیت بالاتری نسبت به سایر مناطق ایران داشته‌اند. واقعیت دیگری که در این نمودار مشاهده می‌شود افت قابل توجه شاخص بهداشت درمان در تمامی مناطق موردبررسی در سال 1395 است که علت این امر خود به مطالعه دیگری نیازمند است. نکته دیگر، همگرایی مناطق موردبررسی از نقطه نظر شاخص بهداشتی-درمانی است. در حالیکه در دو سال نخست، شکاف بین شهرهای استان سمنان و کل ایران بسیار زیاد بود اما طی دو سال بعد از آن، این شکاف کاهش یافته است؛ البته عمده دلیل کاهش این شکاف ناشی از پایین آمدن سطح کیفیت بهداشتی درمانی شهرهای استان سمنان است.بحث
دستیابی به توسعه همه‌جانبه و پایدار مستلزم آن است که برنامه‌ریزان و سیاست‌گذاران اقتصادی و اجتماعی، منابع عمومی را به صورت عادلانه بین مناطق مختلف یک کشور توزیع کنند. دسترسی آحاد جامعه به انواع امکانات اقتصادی، بهداشتی، آموزشی موجب افزایش کیفیت زندگی افراد و در نتیجه دستیابی به توسعه پایدار می‌شود. در این میان، اسناد بالادستی ملی بر دستیابی به امکانات بهداشتی درمانی به علت اهمیت فوق‌العاده آن در تأثیرگذاری بر دیگر بخشهای جامعه مورد تاکید قرار گرفته است. با توجه به اهمیت این موضوع، مطالعه حاضر تلاش کرده است به اندازه‌گیری شاخص بهداشتی درمانی مناطق شهری استان سمنان در بازه زمانی 1393-1396 اقدام کند. آنچه این مطالعه را نسبت به دیگر مطالعات مشابه متمایز می‌کند، اضافه‌کردن سایر مناطق ایران به صورت یک منطقه مجزا در کنار چهار منطقه شهری استان سمنان یعنی دامغان، سمنان، شاهرود و گرمسار به‌عنوان منطقه پنجم است. بر این اساس این امکان فراهم شد تا علاوه بر اینکه شکاف چهار منطقه شهری استان سمنان طی زمان موردبررسی با یکدیگر موردبررسی قرار می‌گیرند، شکاف و فاصله هر یک از آنها با کل ایران نیز مشاهده می‌شود. این دو نوآوری که آن را از دیگر مطالعات مشابه متمایز می‌کند سبب می‌شود تا اولاً توزیع منابع داخل استانی به نحو مطلوبتری صورت گیرد؛ ثانیاً از هرگونه سوءاستفاده توسط افراد فرصت‌طلب برای اختلاف افکنی بین شهرهای استان جلوگیری کند؛ و از همه مهمتر آنکه مقایسه روند تغییرات شهرهای استان با سایر مناطق ایران امکان ارزیابی دقیقتر عملکرد مدیران استانی را فراهم می‌کند.
با توجه به میزان دسترسی به آمارهای موجود، 17 شاخص بهداشتی درمانی استخراج و از طریق روش آنتروپی شانون وزن‌دهی شدند. نتایج مستخرج حاکی از آن است که همواره طی دوره موردبررسی، معیار تعداد دکترای علوم آزمایشگاهی بالاترین وزن را در سالهای مختلف به خود اختصاص داد. سپس با استفاده از روش تاکسونومی عددی، شاخص بهداشتی درمانی هر یک از پنج منطقه موردبررسی محاسبه و رتبه‌بندی شدند. محاسبات بیانگر آن است که شهرستان شاهرود همواره طی پنج سال اخیر، سطح توسعه‌یافتگی بالاتری نسبت به سایر مناطق داشته است. درصورتی‌که میانگین رتبه‌ها در این دوره را در نظر بگیریم آنگاه مشاهده می‌شود که شهرهای سمنان، دامغان و گرمسار و سایر مناطق ایران به ترتیب در رتبه‌های بعدی قرار گرفتند که بیانگر آن است که تمام شهرهای این استان به لحاظ شاخص بهداشتی درمانی از وضعیت مطلوبیت‌تری نسبت به سطح کل ایران برخوردار بوده‌اند.
با این حال روند شاخص بهداشتی درمانی مناطق موردنظر در دوره 1393-1396 نشان می‌دهد که سطح شاخص بهداشتی درمانی شهرهای استان سمنان یک روند نزولی داشته است؛ اگرچه این شاخص برای شهرهای سمنان و شاهرود رو به بهبود است اما در مورد شهرهای دامغان و گرمسار همچنان روند نزولی را شاهد هستیم که این واقعیت، زنگ خطری برای افزایش شکاف مناطق در سالهای آینده است. لذا مسئولان استانی و شهرستانی باید اهتمام لازم بر توزیع عادلانه منابع در بخش بهداشت و درمان به نفع دو شهرستان دامغان و گرمسار داشته باشند. واقعیت دیگری که می‌توان از نتایج برداشت کرد، همگرایی مناطق موردبررسی از نقطه نظر بهداشتی درمانی است. در حالیکه در سالهای 1393 و 1394 شکاف بین شهرهای استان سمنان و کل ایران بسیار زیاد بود اما در دو سال 1395 و 1396، این شکاف کاهش یافته است؛ اگرچه این همگرایی در نگاه اول مطلوب به نظر می‌رسد اما از آنجا که علت اصلی این همگرایی پایین آمدن سطح کیفیت بهداشتی درمانی شهرهای استان سمنان است، باید گفت که کاهش شکاف از نگاه استان سمنان مطلوب نیست؛ بنابراین به طور کلی می‌توان انتظار داشت که در سالهای آینده اولاً شکاف سطح شاخصهای بهداشتی درمانی بین چهار منطقه شهری استان سمنان افزایش یابد و ثانیاً سطح شاخص بهداشتی درمانی کل استان پایین‌تر از کل ایران قرار گیرد. این دو نکته اولاً توجه بیش از پیش مسئولان استانی برای توزیع عادلانه خدمات و امکانات بهداشتی درمانی بین شهرهای استان همراه با افزایش این امکانات را می‌طلبد؛ ثانیاً نشان می‌دهد که مدیران استانی، عملکرد مناسبی به منظور تقویت شاخصهای بهداشتی-درمانی استان به خصوص در سالهای 1395-1396 نداشته‌اند.
مقایسه یافته‌های این مطالعه با سایر مطالعات انجام شده در این حوزه بیانگر چند نکته قابل‌توجه است: 1) نابرابری موجود بین مناطق چهارگانه استان سمنان در سایر استانها نیز مشاهده شده است. پژوهشهای انجام‌شده در استانهای فارس (متقی، 2018)، تهران (جعفری و همکاران، 2019)، خراسان‌رضوی (میله‌ای و پیره‌ور، 2018)، همدان (محمدی و همکاران، 2016)، اردبیل (میرباقری و همکاران، 2015)، خوزستان (آهنگری و بغلانی، 2017) و آذربایجان غربی (محمدی و همکاران، 2013) همگی دلالت بر توزیع نامناسب منابع و امکانات در این بخش دارند؛ بنابراین، می‌توان انتظار داشت که نابرابری در توزیع امکانات و خدمات بهداشتی-درمانی برای سایر مناطق ایران که تاکنون مطالعه‌ای در این حوزه انجام نداده‌اند، وجود داشته باشد. وجه مشترک این مطالعات اهمیت این نکته را دوچندان می‌کند که متاسفانه درحالی‌که نظام اسلامی بر توزیع عادلانه امکانات و خدمات تأکید و اصرار می‌ورزد، حداقل در بخش بهداشتی-درمانی چنین نگاهی در برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاریها مشاهده نمی‌شود. 2) در حالیکه در مطالعه ضرابی و شیخبیگلو (2011) سطح امکانات بهداشتی درمانی استان سمنان چندان مطلوب نبوده است اما در مطالعه حاضر که در دوره 1393-1396 انجام گرفته است حاکی از بالاتربودن جایگاه این استان نسبت به دیگر مناطق ایران بوده که نشان‌دهنده بهبود وضعیت شاخص بهداشتی-درمانی استان سمنان پس از سال 1390 است.
مهمترین محدودیتهای انجام این مطالعه عبارت بودند از: الف) یکسان‌نبودن شاخصهای آماری برای دوره بیش از چهار سال. درصورتی‌که چنین محدودیتی وجود نمی‌داشت امکان بررسی دقیقتر روند شاخصهای بهداشتی درمانی در یک دوره بلندمدت‌تر امکانپذیر می‌شد. ب) در اختیار نداشتن اطلاعات آماری برای برخی از شهرستانهای جدید استان در تقسیمات جدید کشوری. به‌عنوان مثال در برخی از سالهای موردبررسی اطلاعات بهداشتی درمانی شهرستان سرخه به صورت مجزا گزارش نشده بلکه همراه با آمارهای شهرستان سمنان ارائه شده است. این محدودیت موجب شد تا نتوان روند شاخص موردبررسی را در سطح تعداد بیشتری از شهرستانهای استان انجام دهیم. ج) در اختیار نداشتن اطلاعات آماری برای طیف گسترده‌ای از معیارهای بهداشتی-درمانی موجب شد تا تنها 17 معیار بهداشتی-درمانی برای اندازه‌گیری شاخص کل مورداستفاده قرار گیرد. بدیهی است نتایج از اعتبار بالاتری برخوردار می‌شد اگر محدودیتهای مذکور برطرف می‌شد.
ملاحظات اخلاقی
در نگارش این مقاله، از کمک یا حمایت مالی هیچ موسسه یا نهادی استفاده نشده است و با هیچ‌کدام از آثار نویسنده، همپوشانی ندارد. لازم به ذکر است در این مقاله، اصول مربوط به اخلاق پژوهش و امانتداری رعایت شده است.
منابع:
Ahangari, A., & Baghlani, M. (2017). The Evaluation of Development Degree in Cities of Khuzestan in Terms of Health Care Indicators in 2008 and 2013. Journal of Economy and Regional Development, 23(11), 146-66, (In Persian)
Bidabad, B. (1983). Taxonomy Analysis, Classification Method of Homogeneous Groups and its Application in the Classification of Cities and Creation of Development Indicators for Regional Planning, Tehran, Program and Budget Organization, (In Persian)
Faraji, H., Badri, S.A. & Vazin, N. (2013). Improvement of Numerical Taxonomy Model. Journal of Applied research in Geographical Sciences 13(289), 113-135, (In Persian)
Finlay, J. (2007). The Role of Health in Economic Development. Working paper series, Harvard initiative for global health
Hekmatnia, H., & Mousavi, M (2016). Application of the Model in Geography with Emphasis on Urban and Regional Planning. Azadpeima Publisher, (In Persian)
Hosseinzadeh Dalir, K. (2002). Regional planning. SAMT Publishing, (In Persian)
Jafari, F., Shamaie, A., & Hatami, A. (2019). An Analysis Spatial Inequality Based on Health and Care Indicator (Case Study: Counties of Tehran Province), Geography (Regional Planning), 9(1), 17-28, (In Persian)
Jorjorzadeh, A., KhariAzad, S., & Basirat, M. (2016). The Relation Between Hygiene and Labor Productivity Developing Countries. The Journal of Productivity Management 10(2(37)), 71-80, (In Persian)
Karimi, I., Salarian, A., & Anbari, Z. (2012). A Comparative Study on Equity in Access to Health Services in Developed Countries and Designing a Model for Iran. Journal of Arak University of Medical Sciences. 12 (4), 92-104, (In Persian)
Mirbagheri, H. M., Masumi, D., Navid, B., & Safavi, S. R. (2015). Measuring the Development Degree of Ardabil Province Cities, Using the Hierarchical and Numerical Taxonomy Analysis Models. Journal of Urban Economics and Management, 3(10), 127-138. (In Persian)
Mirehei M., & Pilevar M. (2018), Evaluating Inequality in Healthcare Indices in Khorasan Razavi Towns, Journal of Geography and Regional Development, 15(2), 45-70, (In Persian)
Mohammadi, J., Ahmadian, M., Alizadeh, J., & Jamini, D. (2013). Spatial Analysis of Health and Sanitary Indicators of Western Azerbaijan. Social Welfare Quarterly 12 (47), 153-180, (In Persian)
Mohammdi, J., Bagheri, K., & Moradi Hosin, N. (2016), Spatial Analysis and Gradation of Development Indices of Healthcare Services in Hamedan Province Townships (By Using Topsis and AHP and Cluster Analysis Technique). Quarterly Journal of Development Strategy 45, 112-137, (In Persian)
Mottaghi, S. (2018). Levels of Health Development Indicators (Case Study: Fars Province). Journal of Iranian Social Development Studies, 10(3), 137-147, (In Persian)
Rae, M. (2006), Health Inequalities-a Sustainable Development Issue, Public Health (120), 1106–1109.
Sasanpour, F., & Hatami, A. (2017). The Spatial Analysis of Educational Competitiveness of Iran Provinces. Urban Economics and Management, 5, (3), 47-62, (In Persian)
Smith, H.K., Harper, P.R., Potts, C.N., & Thyle, . (2009). Planning Sustainable Community Health Schemes in Rural Areas of Developing Countries. European Journal of Operational Research, (193), 768–777.
Taghvaei, M., & Shahivandi, A. (2011). Spatial Distribution of Health Services in Iranian Cities. Social Welfare Quarterly, 10 (39), 33-54, (In Persian)
Taheri, S. (2001), Economic development and planning. Tehran: Havaye-taze Publishing, (In Persian)
Yazdani, M. H., & Montazer, F. (2017). Analysis of Indicators of Health Status in Provinces and Ten Regions of Iran. Health and Development Journal, 6 (4), 290-301, (In Persian)
Zahedi ASL, M. (2002). Introduction of Social Welfare. Iran-Tehran, Allameh Tabataba’i University Press, (In Persian)
Zarrabi, A., & Shaykh Baygloo, R. (2011). Classification of Provinces of Iran by Health Indicators. Social Welfare Quarterly, 11 (42), 107-128, (In Persian)
Bidabad, B. (1983). Taxonomy Analysis, Classification Method of Homogeneous Groups and its Application in the Classification of Cities and Creation of Development Indicators for Regional Planning, Tehran, Program and Budget Organization, (In Persian)
Faraji, H., Badri, S.A. & Vazin, N. (2013). Improvement of Numerical Taxonomy Model. Journal of Applied research in Geographical Sciences 13(289), 113-135, (In Persian)
Finlay, J. (2007). The Role of Health in Economic Development. Working paper series, Harvard initiative for global health
Hekmatnia, H., & Mousavi, M (2016). Application of the Model in Geography with Emphasis on Urban and Regional Planning. Azadpeima Publisher, (In Persian)
Hosseinzadeh Dalir, K. (2002). Regional planning. SAMT Publishing, (In Persian)
Jafari, F., Shamaie, A., & Hatami, A. (2019). An Analysis Spatial Inequality Based on Health and Care Indicator (Case Study: Counties of Tehran Province), Geography (Regional Planning), 9(1), 17-28, (In Persian)
Jorjorzadeh, A., KhariAzad, S., & Basirat, M. (2016). The Relation Between Hygiene and Labor Productivity Developing Countries. The Journal of Productivity Management 10(2(37)), 71-80, (In Persian)
Karimi, I., Salarian, A., & Anbari, Z. (2012). A Comparative Study on Equity in Access to Health Services in Developed Countries and Designing a Model for Iran. Journal of Arak University of Medical Sciences. 12 (4), 92-104, (In Persian)
Mirbagheri, H. M., Masumi, D., Navid, B., & Safavi, S. R. (2015). Measuring the Development Degree of Ardabil Province Cities, Using the Hierarchical and Numerical Taxonomy Analysis Models. Journal of Urban Economics and Management, 3(10), 127-138. (In Persian)
Mirehei M., & Pilevar M. (2018), Evaluating Inequality in Healthcare Indices in Khorasan Razavi Towns, Journal of Geography and Regional Development, 15(2), 45-70, (In Persian)
Mohammadi, J., Ahmadian, M., Alizadeh, J., & Jamini, D. (2013). Spatial Analysis of Health and Sanitary Indicators of Western Azerbaijan. Social Welfare Quarterly 12 (47), 153-180, (In Persian)
Mohammdi, J., Bagheri, K., & Moradi Hosin, N. (2016), Spatial Analysis and Gradation of Development Indices of Healthcare Services in Hamedan Province Townships (By Using Topsis and AHP and Cluster Analysis Technique). Quarterly Journal of Development Strategy 45, 112-137, (In Persian)
Mottaghi, S. (2018). Levels of Health Development Indicators (Case Study: Fars Province). Journal of Iranian Social Development Studies, 10(3), 137-147, (In Persian)
Rae, M. (2006), Health Inequalities-a Sustainable Development Issue, Public Health (120), 1106–1109.
Sasanpour, F., & Hatami, A. (2017). The Spatial Analysis of Educational Competitiveness of Iran Provinces. Urban Economics and Management, 5, (3), 47-62, (In Persian)
Smith, H.K., Harper, P.R., Potts, C.N., & Thyle, . (2009). Planning Sustainable Community Health Schemes in Rural Areas of Developing Countries. European Journal of Operational Research, (193), 768–777.
Taghvaei, M., & Shahivandi, A. (2011). Spatial Distribution of Health Services in Iranian Cities. Social Welfare Quarterly, 10 (39), 33-54, (In Persian)
Taheri, S. (2001), Economic development and planning. Tehran: Havaye-taze Publishing, (In Persian)
Yazdani, M. H., & Montazer, F. (2017). Analysis of Indicators of Health Status in Provinces and Ten Regions of Iran. Health and Development Journal, 6 (4), 290-301, (In Persian)
Zahedi ASL, M. (2002). Introduction of Social Welfare. Iran-Tehran, Allameh Tabataba’i University Press, (In Persian)
Zarrabi, A., & Shaykh Baygloo, R. (2011). Classification of Provinces of Iran by Health Indicators. Social Welfare Quarterly, 11 (42), 107-128, (In Persian)
نوع مطالعه: اصیل |
موضوع مقاله:
توسعه شهری و رفاه اجتماعی
دریافت: 1399/1/1 | پذیرش: 1399/12/12 | انتشار: 1400/6/23
دریافت: 1399/1/1 | پذیرش: 1399/12/12 | انتشار: 1400/6/23
ارسال پیام به نویسنده مسئول
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تماس با ما
فصلنامه رفاه اجتماعی
تهران، اوین، بلوار دانشجو، خ کودکیار، دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی، ساختمان فارابی
تلفن دفتر نشریه: 02171732851
وب سایت: http://refahj.uswr.ac.ir
ایمیل: refahj@uswr.ac.ir
